Chủ đề

Nạo hạch chậu bịt trong phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn do ung thư thể thâm nhiễm
05-02-2009  04:09:02 GMT +7
NẠO HẠCH CHẬU BỊT TRONG PHẪU THUẬT CẮT BỌNG ÐÁI TRIỆT CĂN
DO UNG THƯ THỂ THÂM NHIỄM
 
Nguyễn Ngọc Tiến[*], Nguyễn Hoàng Ðức[],
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng[], La Chí Hải[], Nguyễn Văn Hiệp[**]
TÓM TẮT

 

 

Cắt bọng đái triệt căn bao gồm cắt bọng đái toàn phần và nạo hạch vùng chậu là phương pháp điều trị chuẩn mực cho các trường hợp ung thư bọng đái thể thâm nhiễm. Kết quả nạo hạch giúp xác định được giai đoạn của bướu để áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: Ðánh giá mối liên quan giữa giai đoạn tiến triển, độ biệt hoá của bướu với tình trạng di căn hạch chậu để rút ra ý nghĩa tiên lượng của việc nạo hạch chậu trong phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn. Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ các trường hợp bướu bọng đái phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 8/2000- 8/2002 để ghi nhận các yếu tố liên quan đến bướu bọng đái và tình trạng di căn hạch. Kết quả: có 68 bệnh nhân bướu bọng đái được phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian 2 năm từ 8/2000- 8/2002, gồm 53 nam và 15 nữ, tuổi trung bình 62 (thay đổi từ 30- 85). Có 67 trường hợp carcinoma tế bào chuyển tiếp và 1 trường hợp sarcoma. Mức độ di căn hạch theo giai đoạn bướu nguyên phát: Không có di căn hạch ở các bướu pT1 (2 trường hợp), 11% có di căn hạch ở các bướu pT2a (2/18 trường hợp),37,5% trường hợp di căn hạch ở các bướu pT2b (12/32), 80% có di căn hạch ở bướu pT3 (12/15), 100% di căn ở bướu pT4 (1/1). Có 5% trường hợp bướu có độ biệt hoá tốt di căn hạch (2/19 trường hợp), 50% trường hợp bướu có độ biệt hoá trung bình có di căn hạch (10/20) và 51% trường hợp bướu có độ biệt hoá kém có di căn hạch (15/29). Các hình thức chuyển lưu nước tiểu sau cắt bọng đái: 35 trường hợp mở 2 niệu quản ra da, 26 trường hợp tạo hình bọng đái bằng ruột kiểu CameyII, 5 trường hợp chuyển lưu nước tiểu kiểu túi KOCK, 2 trường hợp phẫu thuật Bricker. Kết luận: Giai đoạn tiến triển của bướu càng xa, độ biệt hoá càng kém thì mức độ di căn hạch của bướu càng nhiều.
Hạch bạch huyết
PELVIC LYMPHADENECTOMY AND RADICAL CYSTECTOMY
IN BLADDER CANCER
Objective: to evaluate the correlation to pelvic lymph node metastasis and grade, differenciation during radical cystectomy in patients with invasive bladder cancer. Patients and methods: The pelvic lymph nodes from 68 patients who underwent radical cystectomy between 8/2001 and 8/2003 were evaluated. The clinicao- pathological data were analysed retrospectively, focusing on the significance of lymphadenectomy. Result: From Aug 2000 to Aug 2002, a total of 68 consecutive radical cystectomy for bladder cancer were performent at Binh Dan hospital, 53 male and 15 femal, mean age was 62 (ranging 30- 85). Histopathological examination revealed that the tumor grade was 1 in 19 patients (2 positive lymph), grade 2 in 20 patients (10 positive lymph) and grade 3 in 28 patients (15 positive lymph). The pathological stge was pT1 in 2 patients 9 no lymph), pT2 in 50 patients (17 positive lymph), pT3 in 15 patients (12 positive lymph), and pT4 in 1 patient positive lymph. Of the 68 patients radical cystectomy, a total 35 patients had cutaneous ureterostomy, 26 patients had a conversion of the plasty to CameyII ileal conduit orthotopic, 5 patients had a conversion of the Kock plasty and 2 patients had a Bricker operation. Conclusion: Extensive lymphadenectomy significatly improves the prognostic of patients with invasive bladder cancer because a positive correlation between the bladder tumor pathological stage and lymph node metastasis.
 
MỞ ĐẦU:
Cắt bọng đái triệt căn bao gồm cắt bọng đái toàn phần và nạo hạch vùng chậu là phương pháp điều trị chuẩn mực cho các trường hợp ung thư bọng đái thể thâm nhiễm [13]. Mặc dù kết quả nạo hạch giúp xác định được giai đoạn của bướu để áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật [4] nhưng vai trò của việc nạo hạch trong ung thư bọng đái vẫn chưa được đánh giá đúng mức như trong các trường hợp ung thư bao tử, ung thư vú hoặc ung thư đại tràng trực tràng [5]. Ðiều này dẫn đến tình trạng một số trường hợp định giai đoạn ung thư bọng đái còn thiếu sót do chưa đánh giá được mức độ xâm nhiễm vào hạch vùng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích đánh giá mối liên quan giữa giai đoạn tiến triển, độ biệt hoá của bướu với tình trạng di căn hạch chậu.
 
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu. Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bướu bọng đái triệt căn bệnh viện Bình Dân từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2002 đều được ghi nhận từ hồ sơ các yếu tố liên quan đến bướu bọng đái và tình trạng di căn hạch. Phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn được nhiều phẫu thuật viên khác nhau thực hiện nhưng đều dựa trên kỹ thuật mổ hở cổ điển, với nhiều phương pháp chuyển lưu nước tiểu sau cắt bọng đái khác nhau.
 
KẾT QUẢ:
Trong thời gian 2 năm từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2002, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn cho 68 bệnh nhân, trong đó gồm 53 bệnh nhân nam và 15 bệnh nhân nữ. Lứa tuổi trung bình là 62 tuổi (thay đổi từ30 đến 85 tuổi), chủ yếu tập trung ở lứa tuổi trên 60 (bảng 1)
Bảng 1: Phân bố tuổi của các bệnh nhân
30-40 tuổi
41- 50 tuổi
51- 60 tuổi
61- 70 tuổi
71- 80 tuổi
>80 tuổi
3
8
11
25
17
8
Trong 68 trường hợp này, kết quả giải phẫu bệnh của bướu bọng đái chủ yếu là carcinoma tế bào chuyển tiếp (bảng 2), độ biệt hoá của bướu càng kém thì tỷ lệ di căn hạch càng cao (bảng 3) và độ tiến triển của bướu càng cao thì tỷ lệ di căn hạch cũng càng tăng (bảng 4)
Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh của bướu bàng quang
Carcinoma tế bào chuyển tiếp
67
Sarcoma
1
Bảng 3: Ðộ biệt hoá của bướu và tỷ lệ di căn hạch
Ðộ biệt hoá
Số bệnh nhân
Di căn hạch
Tỷ lệ %
G1
19
2
10%
G2
20
10
50%
G3
29
15
51%
Bảng 4: Liên quan giữa giai đoạn tiến triển của bướu và di căn hạch
Giai đoạn bướu nguyên phát
Số bệnh nhân
Di căn hạch
Tỷ lệ %
pT1
2
0
0
pT2a
18
2
11%
pT2b
32
12
37,5%
pT3
15
12
80%
pT4
1
1
100%
Sau phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn, các phương pháp chuyển lưu nước tiểu được lựa chọn tuỳ theo đánh giá của phẫu thuật viên về khả năng lành vết mổ và tình trạng chung của bệnh nhân. Các phẫu thuật chuyển lưu đã thực hiện: (bảng 5)
Bảng 5: Các phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu sau cắt bọng đái triệt căn
Mở 2 niệu quản ra da
35
Tạo hình bọng đái bằng ruột kiểu Camey II
26
Chuyển lưu nước tiểu kiểu túi Kock
5
Phẫu thuật Bricker
2
 
BÀN LUẬN
Vai trò của nạo hạch chậu trong phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn:
Mặc dù đa số các trường hợp bướu bọng đái là bướu nông, nhưng cũng có 20- 40% bướu bọng đái là bướu thâm nhiễm hoặc sẽ phát triển thành bướu thâm nhiễm [2]. Bướu bọng đái thâm nhiễm rất ác tính, 85% bệnh nhân bị bướu bọng đái thâm nhiễm có độ biệt hoá kém, nếu không điều trị sẽ tử vong trong vòng 2 năm kể từ khi phát hiện bệnh [12]. Từ những năm 1950, Kerr và Colby đã nhận thấy ở những bệnh nhânbướu bàng quang thâm nhiễm được phẫu thuật cắt bướu và nạo hạch, tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm đáng kể so với các bệnh nhân chỉ được phẫu thuật cắt bướu mà không có nạo hạch [3]. Phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn, bao gồm cắt toàn phần bọng đái và nạo hạch chậu bịt, được đề nghị sử dụng như là một biện pháp chủ yếu để điều trị bướu bọng đái thâm nhiễm vì các lý do:
       kết quả theo dõi lâu dài sau cắt bọng đái triệt căn cho thấy tỷ lệ sống cao nhất và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp nhất [14];
       tỷ lệ tử vong và biến chứng của phẫu thuật ngày càng giảm đi đáng kể so thập niên trước và hiện nay ở trong giới hạn rất thấp [6];
       carcinoma tế bào chuyển tiếp ở bọng đái có khuynh hướng kháng với xạ trị dù sử dụng xạ trịliều cao [6];
       các công thức hoá trị toàn thân kết hợp với phẫu thuật bảo tồn bọng đái cho thấy tỷ lệ sống 5 năm không cao hơn phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn [10];
       phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn cung cấp các tư liệu giải phẫu bệnh giúp định giai đoạn chính xác bướu bọng đái và tình trạng di căn hạch để có kế hoạch điều trị tiếp theo thích hợp [6];
       các biện pháp tạo hình bọng đái bằng ruột để bệnh nhân đi tiểu tự chủ ngày càng hoàn thiện hơn, giúp nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân, tránh được tình trạng mở niệu quản ra da như trước đây [1].
Kết quả nạo hạch ở 68 bệnh nhân của chúng tôi cho thấy giai đoạn phát triển của bướu càng cao thì tỷ lệ di căn hạch càng nhiều. Có 11% bệnh nhân ở giai đoạn T2a có di căn hạch, tỷ lệ này tăng dần với 37,5% có di căn hạch ở các trường hợp bướu T2b, 80% ở bướu T3 và 100% ở bướu T4. Madersbacher [8], Ghoneim [2] cũng có nhận xét tương tự, tỷ lệ này theo Stein, thay đổi từ 18% ở giai đoạn T2 đến hơn 40% ở giai đoạn T4 [14]. Các trường hợp có di căn hạch có thể đánh giá được trước mổ bằng chụp CTscan vùng chậu [11]. Paik hồi cứu trên 82 trường hợp cắt bọng đái triệt căn nhận xét rằng sử dụng CT scan để đánh giá tình trạng di căn hạch có tỷ lệ dương tính giả là 2% và tỷ lệ âm tính giả là21% [11]. Vì vậy, các tác giả đều cổ vũ cho việc nạo hạch, đặc biệt là ở giai đoạn bướu tiến triển xa. Vieweg nhận xét, nạo hạch trong phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn không chỉ đơn thuần là để định giai đoạn mà còn là động tác điều trị bướu bọng đái [15].
Phẫu thuật nạo hạch chậu "tiêu chuẩn"
Các phẫu thuật của chúng tôi chỉ mới ghi nhận được tình trạng có tế bào ác tính xâm nhập vào hạch chậu bịt mà chưa chỉ ra được vị trí chính xác của hạch bị di căn. Theo Thalmanna, một tường trình phẫu thuật nạo hạch đầy đủ phải bao gồm các yếu tố: số lượng hạch nhìn thấy trên đại thể, kích thước của các hạch di căn, số lượng hạch được lấy ra, tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch lấy ra [3]. Lerner và cộng sự nhận xét rằng nguy cơ tái phát tại chỗ và tử vong tăng cao ở những trường hợp có nhiều hơn 6 hạch bị di căn [7]. Theo nghiên cứu của Mills, các bệnh nhân có đường kính của hạch di căn <0,5cm có thời gian sống trung bình là 64 tháng, các trường hợp đường kính của hạch di căn >0,5cm, thời gian sống trung bình là 16 tháng [9]. Tỷ lệ hạch bị di căn trên tổng số hạch được lấy ra cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng sống của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống giữa các bệnh nhân có ít hơn 20% số hạch lấy ra bị di căn so với các bệnh nhân có tỷ lệ nhiều hơn 20% [3]. Các tác giả cho rằng, số lượng hạch lấy ra càng nhiều, thì tỷ lệ tái phát tại chỗ sẽ càng giảm xuống đáng kể, số lượng này lý tưởng là phải nhiều hơn 9 hạch [8], [15].
Thalmanna đề nghị nạo hạch phải lấy được tới tận các giới hạn như sau (hình) [3]:
       vách bên: đến tận vị trí của thần kinh sinh dục đùi
       nhóm hạch xa: đến ống đùi (femoral canal)
       nhóm hạch gần: vị trí niệu quản bắt chéo bó mạch chậu chung
       phía dưới: cơ bịt và sàn hố bịt ở dưới bó mạch chậu trong. Các mô bạch huyết nằm giữa bó mạch chậu trong và chậu ngoài cũng được lấy đi.
Hình: các nhóm hạch cần nạo theo Thalmanna (1): hạch dọc theo động mạch chậu ngoài; (2): hạch dọc theo hố bịt; (3): hạch dọc theo động mạch chậu trong
KẾT LUẬN
Giai đoạn tiến triển của bướu bọng đái càng xa, độ biệt hoá của bướu càng kém thì tỷ lệ di căn hạch chậu càng cao. Vì vậy, nạo hạch trong phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn là cần thiết vì có giá trị đánh giá giai đoạn của bệnh, đồng thời là một động tác điều trị giúp tăng tỷ lệ và thời gian sống cho bệnh nhân. Việc nạo hạch cần thực hiện đến ranh giới quy định. Tường trình và đọc kết quả hạch cần đầy đủ các yếu tố: số lượng, kích thước hạch, số lượng hạch được lấy ra, tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch được lấy ra; điều này đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ Niệu khoa và bác sĩ Giải phẫu bệnh.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
2.      Ghoneim MA. El-Mekresh MM, El-Baz MA, El-Attar A, Ashmallah A. Radicalcystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the resultsin 1,026 cases. J Urol1997;158:393-9
3.      GN Thalmanna, A Fleischmannb, RD Mills, FC Burkharda, R Markwalderb, Urs E Studera. Lymphadenectomy in bladder cancer. Eau Update, Serie 1, 2003: 100-7
4.      Holng S, Hedelin H, Borghede G, Johansson SL .Longterm followup of a bladder carcinoma cohort: questionable value of radical radiotherapy. J Urol 1997; 157: 1642-6.
5.      J Leissner, R Hohenfellner, JW Troff and H.K. Wolf .Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU International 2000; 85: 817-23.
8.      Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, Thalmann GN, DanuserH, Markwalder R, et al. Radical cystectomy for bladder cancer todaya homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 2003;21:690-6.
14. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term resultsin 1,054 patients. J Clin Onc2001; 19: 666-75
15. Vieweg J, Gschwend JE, Herr HW, Fair WR. Pelvic lymph node dissection can becurative in patients with node positive bladder cancer. J Urol 1999;161:449-54.
 
 

[*] Thạc sĩ, bác sĩ, khoa Niệu bệnh viện Pháp- Việt TP HCM
[] Bác sĩ, bộ môn Niệu trường Ðại Học Y Dược, TP HCM
[] Thạc sĩ, bác sĩ, khoa Niệu B Bệnh viện Bình Dân TP HCM
[] Bác sĩ, khoa Giải phẫu bệnh lý, Bệnh viện Bình Dân TP HCM
[**] Bác sĩ, phó giám đốc Bệnh viện Bình Dân TP HCM
Hội nghị   |   Chủ đề   |   Đào tạo   |   Hội viên

Trang web được quản lý và điều hành bởi Hội Tiết Niệu - Thận Học Tp. Hồ Chí Minh
Bản quyền © 2009 thuộc về Hội Tiết Niệu - Thận Học Tp. Hồ Chí Minh
Designed by Viet Net Nam Co., Ltd.