PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG

(CLNQVBQ)

CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG TRỰC TIẾP

TS.BS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng

 

 Phương pháp này từng là phương tiện duy nhất cho đến khi người ta biết đến những tác dụng xấu của trào ngược bàng quang-niệu quản. Sau đó đã hình thành nguyên lý phải làm cơ chế chống ngược dòng khi phải cắm lại niệu quản vào bàng quang. Do vậy, CLNQVBQ trực tiếp ngày nay chỉ là những chỉ định hãn hữu : cắm lại niệu quản tạm thời trên cơ địa ung thư (ung thư tiền liệt tuyến hay cổ tử cung không phẫu thuật được, xâm lấn niệu quản sát bàng quang), trong bối cảnh không thể đặt được thông JJ niệu quản hay bệnh nhân không dung nạp thông JJ. Trong những trường hợp tiên lượng xấu này, CLNQVBQ giúp tránh những khó chịu do chuyển lưu nước tiểu ra da.

 Trên phương diện kỹ thuật, CLNQVBQ trực tiếp có thể thực hiện theo 3 ngã : ngã ngoài bàng quang, trong bàng quang, hay phối hợp.

 a) CLNQVBQ trực tiếp ngã ngoài bàng quang:

 Ðặc biệt thích hợp với những thương tổn ở niệu quản sát bàng quang. Sau khi cột đầu xa niệu quản sát với bàng quang, sẽ tuần tự thực hiện :

 -một đường rạch ngắn ở mặt sau bàng quang được đánh mốc bởi 2 sợi chỉ treo.

 -nối tận-bên niệu quản bàng quang 1 lớp, bằng mũi rời với chỉ tan, trên thông niệu quản làm nòng, bắt đầu bằng đường khâu nửa vòng tròn phía sau để kết thúc bằng nửa vòng tròn phía trước. Khâu vài mũi tăng cường chỗ nối bằng cách lấy lớp áo ngoài niệu quản với lớp ngoài bàng quang. Thông niệu quản có thể được thả vào trong bàng quang và sau đó gắp ra bằng máy soi bàng quang. Có thể đem ống thông ra ngoài xuyên bàng quang qua thành bụng.

 

 b) CLNQVBQ trực tiếp ngã trong bàng quang ( Puigvert )

 Cho tổn thương niệu quản nội thành, sau khi cắt xẻ vào bàng quang và bộc lộ vùng tam giác :

-bóc tách niệu quản nội thành: một sợi chỉ để kéo đặt ngay trên mệng niệu quản, rạch niêm mạc bàng quang vòng quanh miệng niệu quản, sau đó giải phóng niệu quản từ từ bằng kéo nhỏ bằng cách tách niệu quản ra khỏi detrusor và kéo nó vào trong bàng quang cho đến vùng mô lành.

-cắt đoạn niệu quản, lúc đầu cắt không hoàn toàn để khâu những mũi đầu tiên cho dễ.

-nối tận-bên niệu quản vào bàng quang, một lớp toàn thể, bằng mũi rời với chỉ tan trên ống thông niệu quản làm nòng, mang ra ngoài xuyên bàng quang qua thành bụng. Ống thông niệu quản rút sau 10 ngày.

 

 

 c) CLNQVBQ ngã phối hợp ngoài và trong bàng quang

 Kết hợp những ưu điểm của 2 phương pháp trước: kiểm soát tốt hơn niệu quản sát bàng quang (ngã ngoài bàng quang), chỗ nối niệu quản-bàng quang chính xác hơn (ngã trong bàng quang). Do đó, nó là phương pháp chọn lọc trong những trường hợp khó: khối viêm xơ bao quanh niệu quản sát bàng quang làm cho việc giải phóng niệu quản rất khó bằng ngã trong bàng quang đơn thuần.

 

CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG VỚI TẠO HÌNH CHỐNG TRÀO NGƯỢC

 

 Từ lâu đã là phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang được sử dụng nhiều nhất, được chỉ định trong 2 tình huống lớn :

-để điều trị, khi sửa một trào ngược bàng quang-niệu quản biết trước.

-để phòng ngừa, khi người ta phải cắm lại niệu quản vào bàng quang vì một bệnh ở chỗ nối niệu quản -bàng quang không phải trào ngược.

 -Phải tuân thủ một điều bắt buộc kép : sửa hay phòng ngừa trào ngược bàng quang-niệu quản, phòng ngừa hẹp sau mổ.

 a) Ðể sửa trào ngược, phải :

  -tái tạo một đường hầm niệu quản dưới niêm mạc đủ dài, có, theo khuyến cáo của Paquin, chiều dài bằng 4 lần đường kính niệu quản được cắm lại.

  -tạo một chỗ tựa cơ phía sau trên detrusor và tam giác bàng quang mà sự toàn vẹn phải được tôn trọng hay tái tạo.

  -khâu cố định chắc niệu quản đoạn cuối vào tam giác để tránh tiêu hủy đường hầm dưới niêm mạc có thể là nguyên nhân gây trào ngược tái phát.

  -chỉ cắt bỏ đoạn niệu quản tận nếu nó có dấu hiệu loạn dưỡng, hay hẹp, hay bị chấn thương hay mất mạch máu nuôi khi bóc tách niệu quản. Trong trường hợp ngược lại, việc giữ lại một vòng niêm mạc quanh miệng niệu quản giúp khâu nối niệu quản-bàng quang dễ dàng.

 b) Ðể đề phòng hẹp sau mổ, nguy cơ chính của các phẫu thuật chống ngược dòng, nên:

  -tránh làm gập góc hay xoắn vặn niệu quản.

  -tôn trọng hệ mạch máu nuôi niệu quản khi bóc tách niệu quản.

  -tạo ra một lỗ lớn đi vào bàng quang

  -tạo ra một miệng nối rộng, không bị co kéo. Việc đặt ống thông niệu quản làm nòng còn bàn cãi. Tuy nhiên, đó là sự cẩn thận khôn ngoan nếu niệu quản có khẩu kính nhỏ, nhất là ở trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ, hay trong cắm lại niệu quản hai bên.

 Trong việc thực hành cắm lại niệu quản vào bàng quang với tạo hình chống ngược dòng có tính đến điều bắt buộc kép, cần đến nhiều phương pháp phẫu thuật mà ta có thể chia làm 3 nhóm tùy thuộc vào đường vào được sử dụng.

 a) Cắm lại niệu quản vào bàng quang với tạo hình chống ngược dòng qua ngã trong bàng quang

 Hai kỹ thuật đã được đề nghị, chúng khác nhau cơ bản bởi lỗ chui vào bàng quang mới của niệu quản :

-phẫu thuật Politano-Leadbetter,

-các phẫu thuật tạo hình bằng cách kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước.

 1 Phẫu thuật Politano-Leadbetter (1958)

 Theo nguyên lý sẽ bao gồm giải phóng niệu quản nội thành và niệu quản sát bàng quang, làm niệu quản chui vào bàng quang cao hơn 3 cm và khâu cắm lại niệu quản vào miệng niệu quản cũ sau khi luồn niệu quản vào đường hầm dưới niêm mạc, tất cả được thực hiện tuyệt đối chỉ qua ngã trong bàng quang. Người ta chỉ trích phương pháp này ở đặc điểm bóc tách mù quanh bàng quang cũng như nguy cơ làm gập góc ở lỗ xuyên thành bàng quang mới của niệu quản. Gập góc là một yếu tố gây hẹp và là nguyên nhân chính làm phẫu thuật này thất bại. Ðó là một trong những lý do mà ngày nay người ta gần như

 

bỏ hẳn, và do đó không cần phải bàn thêm chi tiết.

 2 Các phẫu thuật tạo hình bằng cách kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước.

 Chúng bao gồm :

-đường vào tuyệt đối trong bàng quang, giúp tiết kiệm tối đa detrusor và làm giảm thời gian phẫu thuật.

-không làm thay đổi điểm xuyên thành bàng quang của niệu quản do đó không làm hẹp do gập góc niệu quản sát bàng quang, nhất là khi bàng quang đầy.

-việc giải phóng niệu quản nội thành và niệu quản sát bàng quang sau khi rạch niêm mạc bàng quang quanh miệnq niệu quản, giống như những thì đầu của phẫu thuật Politano-Leadbetter ;

việc tạo một đường hầm dưới niêm mạc vùng tam giác qua đó niệu quản sẽ trượt vào.

 Chúng khác biệt bởi hướng và cách phân bố của đường hầm dưới niêm mạc.

 Phương pháp Glenn-Anderson (1967) làm đường hầm theo hướng chéo dưới-trong, mang miệng niệu quản mới đến gần cổ bàng quang với các mối khâu cố định chắc vào lớp cơ của tam giác.

 Ðó là một kỹ thuật lý tưởng theo nguyên lý là làm một cơ chế chống ngược dòng sinh lý nhất có thể được. Cần có tam giác bàng quang đủ lớn để bảo đảm đường hầm dưới niêm mạc mà chiều dài bảo đảm hiệu quả chống ngược dòng. Chỉ định tốt nhất của nó là trong trào ngược với miệng niệu quản lạc chỗ ra thành bên. Ngược lại, không làm được phẫu thuật này trong trường hợp tam giác bàng quang nhỏ như thường gặp ỡ trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Trong trường hợp này phải làm phẫu thuật khác, mô tả bởi Cohen.

 

 

 

 Phương pháp Cohen (1971)

 Ðặc trưng bởi đường hầm dưới niêm mạc nằm ngang, song song với xà liên niệu quản, xà này sẽ dẫn miệng niệu quản mới đến phía trên miệng niệu quản đối diện. Trong trường hợp cắm lại 2 bên, 2 niệu quản bắt chéo song song nhau, mỗi miệng niệu quản mới đến nằm ở chỗ miệng niệu quản cũ bên đối diện. Hai niệu quản sẽ nằm trong 2 đường hầm riêng biệt (kỹ thuật của Cohen) hay nằm kề bên nhau trong cùng một đường hầm (biến thể, đơn giản hơn và hiệu quả tương đương).

 Phương pháp Cohen đơn giản, dễ thực hiện, trong gần 98% trường hợp, giải thích phẫu thuật này rất thường được dùng trong niệu nhi : trong phẫu thuật sửa ngược dòng trên niệu quản nhỏ, nó đã gần như thay thế kỹ thuật cắm lại niệu quản trên lỗ cổ bàng quang. Có thể nhược điểm của phẫu thuật này là khó đặt thông niệu quản sau mổ. Phương pháp Glenn-Anderson không mắc nhược điểm này nên phải ưu tiên thực hiện khi tam giác bàng quang đủ lớn.

b)       Cắm lại niệu quản vào bàng quang với chống ngược dòng ngã ngoài bàng quang

 Ðầu tiên do Grégoir mô tả, còn gọi là phẫu thuật Lich cải biến kiểu Grégoir. Thực hiện như sau :

-Bóc tách ngoài bàng quang toàn bộ niệu quản chậu, bao gồm cả niệu quản nội thành, cắt bỏ đoạn niệu quản hẹp ở đoạn xa, đóng lỗ niệu quản trên bàng quang lại.

-Rạch dọc từ cơ detrusor đến phía ngoài niêm mạc dài 4cm, đi theo mặt sau phía trên lỗ niệu quản cũ, hướng lên trên và hơi ra ngoài. Tách giữa cơ detrusor và niêm mạc bàng quang theo đường rạch để có thể vùi niệu quản vào mà không gây chèn ép niệu quản .

-Cắt bỏ một "hình nút" niêm mạc ở đầu dưới của đường rạch cơ và đường tách cơ-niêm mạc, tạo thành một lỗ mà sẽ làm miệng niệu quản mới sau này.

-Nối niệu quản vào lỗ niêm mạc bàng quang bằng các mũi rời, dùng chỉ tan nhỏ, trên thông nòng niệu quản hay "stent" niệu quản, nếu là thông nòng niệu quản thì đem đầu thông ra ngoài qua lỗ xuyên bàng quang - thành bụng

-Vùi niệu quản giữa cơ-niêm mạc trên 4 cm cuối bằng cách khâu detrusor úp lên phía sau niệu quản, chú ý không làm thắt gập chỗ lỗ niệu quản cắm vào cơ detrusor mới.

 

 

 

Biến thể kỹ thuật mổ ( Cukier ) :

 Thay thế đường rạch dọc trên detrusor bằng hai đường rạch ngang ngắn, đường này cách đường kia 4cm, dùng kéo nhỏ tạo một đường hầm ngoài niêm mạc dưới lới cơ giữa hai đường rạch, luồn niệu quản vào trong đường hầm và nối niệu quản vào lỗ niêm mạc bàng quang được tạo ra đối diện đường rạch nằm dưới. Khâu đường rạch dưới lại để vùi chỗ nối niệu quản -bàng quang mới. Ðường rạch trên tương ứng với lỗ mà niệu quản chui vào bàng quang mới, khâu 2 mũi cố định vào lớp áo ngoài niệu quản ở chỗ này để tránh đè ép niệu quản.

 Khuyết điểm của phẫu thuật có thể thấy là đã tạo cơ chế chống ngược dòng trên phần detrusor di động, có thể không tránh được nguy cơ gập góc hay chèn ép niệu quản gây hẹp khi bàng quang đầy.

 Ngược lại ưu điểm dễ thấy là làm giảm sang chấn bàng quang vì chỉ cắt mở bàng quang tối thiểu và làm giảm đáng kể thời gian thực hiện cắm lại niệu quản vào bàng quang có tạo cơ chế chống ngược dòng. Vì thế mà kỹ thuật này còn chỉ định trong vết thương niệu quản do phẫu thuật sản khoa hoặc phẫu thuật trực tràng và trong cả ghép thận vì đây là một kỹ thuật tạo hình đường tiểu tinh tế.

c)       Cắm lại niệu quản vào bàng quang với chống ngược dòng bằng ngã phối hợp ngoài và trong bàng quang

 Chúng ta nhớ lại đó là phẫu thuật Paquin (1959), bao gồm :

-Bóc tách niệu quản bằng ngã ngoài bàng quang và cắt sau khi cột niệu quản sát bàng quang.

-Rạch mặt sau bàng quang từ chóp bàng quang đến một điểm cách 2 cm, phía trên và phía trong của miệng niệu quản cũ. Ngay tại chỗ này, nói cách khác, đầu dưới đường rạch bàng quang, sẽ là lỗ vào mới của niệu quản vào detrusor.

-Tạo một đường hầm dưới niêm mạc chạy theo hướng cổ bàng quang, trên một đoạn dài khoảng 3 cm từ đầu dưới của đường rạch bàng quang, để sao cho miệng niệu quản mới nằm phía dưới và phía trong miệng niệu quản cũ.

-Lộn tay áo đầu tân của niệu quản và nối vào niêm mạc bàng quang.

 Phẫu thuật này bị chỉ trích nhiều, và ngày nay bị loại bỏ, vì đường rạch bàng quang dài, không cần thiết phải lộn tay áo, và không khâu cố định chặt niệu quản vào tam giác.

 Ngày nay, phần lớn các tác giả thống nhất với kỹ thuật của Hendren (1968) và thực hiện với một vài biến đổi theo Mollard (1969). Nó gồm các thì sau :

Giải phóng niệu quản và đóng lỗ niệu quản. Có hai khả năng, Hendren chủ trương bóc tách niệu quản bằng ngã phối hợp : bắt đầu giải phóng niệu quản nội thành bằng ngã trong bàng quang, sau khi cắt mở dọc bàng quang, và sau đó đi ngã ngoài bàng quang bóc tách niệu quản chậu. Mollard thích bóc tách niệu quản hoàn toàn qua ngã ngoài bàng quang để tiết kiệm tối đa tam giác để cho chỗ nối niệu quản-bàng quang trong điều kiện giải phẫu học tốt nhất. Trong cả hai trường hợp, cần phải cắt bó mạch rốn và bó mạch bàng quang-sinh dục sau khi cột để dễ giải phóng niệu quản, tuy nhiên ở trẻ nam cần phải tách riêng ống dẫn tinh và giải bắt chéo với niệu quản. Nếu đi ngã ngoài bàng quang, kéo trên niệu quản giúp bóc tách niệu quản nội thành và cắt bỏ một đường viền cơ bàng quang bao quanh miệng niệu quản. Bất luận bóc tách niệu quản ngã nào, lỗ niệu quản phải được khâu đóng bằng 1 hoặc 2 lớp bằng chỉ tan. Tạo một lỗ chui vào mới của niệu quản trên detrusor và kéo niệu quản vào trong lỗ này. Tình trạng của lỗ chui vào mới cần được cân nhắc kỹ. Phải bằng mọi giá tránh vị trí quá cao hay quá ra ngoài ở mặt sau detrusor để tránh tạo nên "bậc tam cấp" khi bàng quang đầy vốn là một yếu tố gây hẹp tương đối của niệu quản sát bàng quang và là mối nguy chính của loại cắm lại này. Nên tạo lỗ chui càng thấp có thể được trên phần di động của bàng quang, ở vị trí dưới niêm mạc cũng như là ở giữa đường dọc giữa và miệng niệu quản cũ.

 Sau khi đã chọn lỗ chui vào như vậy, dùng dao rạch ngang ngắn một đường trên niêm mạc bàng quang, rồi dùng một kềm phẫu tích đầu tù đâm lủng detrusor từ trong ra ngoài, banh rộng kềm để tách các sợi cơ detrusor để tạo nên một lỗ đủ rộng rồi kéo niệu quản từ ngoài vào trong (đầu niệu qủan có mối chỉ để kéo). Sau khi đã đo chiều dài đoạn niệu quản sẽ cắm lại, trung bình từ 3-4 cm, nên khâu cố định niệu quản vào lỗ chui vào bằng hai mối chỉ tan lấy lớp áo ngoài niệu quản và detrusor. Hơn nữa, nên cẩn thận đặt ống thông niệu quản bằng một thông nhỏ bằng silicone.

Tạo một đường hầm dưới niêm mạc mà niệu quản sẽ lướt qua đó. Ðầu tiên nên đặt miệng niệu quản mới trên tam giác bàng quang, gần cổ bàng quang và rạch niêm mạc ở chỗ này. Tạo đường hầm dưới niêm mạc, có thể từ trên xuống dưới hay ngược lại , bằng

 

cách tách niêm mạc vùng tam giác khỏi lớp cơ. Trong trường hợp niêm mạc quá dính vào vùng tam giác có thể làm rách niêm mạc, nên chủ động rạch niêm mạc rồi khâu lại phía trước niệu quản sau khi đã tách niêm mạc hai bên để tạo giường dưới niêm mạc. Niệu quản sau khi được đặt vào đường hầm dưới niêm mạc, sẽ được cố định chắc vào tam giác bằng 2 hay 3 mũi chỉ tan lấy nửa sau niệu quản với lớp cơ và niêm mạc tam giác, còn nửa trước của niệu quản chỉ lấy vào niêm mạc. Ống thông niệu quản được đem ra ngoài qua niệu đạo hay xuyên bàng quang và được rút sau 10 ngày. Lỗ hổng niêm mạc ở lỗ xuyên phía trên được khâu đóng lại bằng chỉ tan, mũi rời.

Ðóng bàng quang và thành bụng theo kỹ thuật thông thường.

 Phẫu thuật Hendren là một tiến bộ hiển nhiên so với phẫu thuật Politano-Leadbetter vì làm giảm nguy cơ hẹp niệu quản do gập góc niệu quản ở lỗ xuyên vào bàng quang. Nếu nó đại diện cho một chỉ định tuyệt hảo mà chúng ta sẽ thấy trong phần phẫu thuật niệu quản cự đại, thì nó phải nhường bước, trong các phẫu thuật sửa trào ngược với niệu quản nhỏ, trước các kỹ thuật kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước, qua ngã trong bàng quang, kiểu của Cohen.

 d ) Các tạo hình chống trào ngược bằng ngã nội soi

 Bằng cách tiêm dưới niệu quản nội thành, qua ngã nội soi, một chất trơ (téflon) hay các dẫn chất của mô liên kết.

 e ) Cách xử trí trào ngược bàng quang-niệu quản trong niệu quản đôi

 Trong trường hợp bể thận-niệu quản đôi, trào ngược chỉ thường xảy ra trên một niệu quản, theo quy luật chung, là ở niệu quản của bể thận dưới, mà theo lý thuyết thì chỉ cần cắm lại niệu quản này với cơ chế chống ngược dòng.

 Trong thực tế, hai niệu quản nằm trong một đường hầm nội thành chung, bao bọc bởi một bao chung nên gần như không thể tách biệt, do đó thường phải cắm lại cả hai niệu quản, sau khi bóc tách cả hai nguyên khối, trong một đường hầm dưới niêm mạc chung.

 Một cách khác là cô lập niệu quản trào ngược ở đoạn sát bàng quang và cắm lại nó vào niệu quản lành : nối tận -bên qua ngã ngoài bàng quang.

 

CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG TRONG NIỆU QUẢN CỰ ÐẠI

 

 Bất luận loại niệu quản cự đại gì, trào ngược hay không, với hẹp giải phẫu (hình rễ con) hay chức năng của đoạn niệu quản tận, phẫu thuật đòi hỏi cắm lại niệu quản vào bàng quang với tạo hình chống ngược dòng bằng ngã phối hợp có thêm cắt xén bớt niệu quản : cắt bỏ đoạn niệu quản tận bệnh lý và làm nhỏ khẩu kính niệu quản trên một đoạn dài nhất định để dễ cắm lại niệu quản và mang đến hình thái giải phẫu tốt hơn cho việc tống thoát của niệu quản.

 Ðường vào thông thường là qua ngã ngoài phúc mạc. Trong trường hợp phẫu thuật lại, người ta có thể đi ngã qua phúc mạc.

 Phẫu thuật cho niệu quản cự đại bao gồm các bước sau :

a)      Giải phóng niệu quản chậu, sát bàng quang, và nội thành.Có thể qua hai ngã:

Ngã ngoài bàng quang đơn thuần với việc cắt đoạn mạch máu rốn và bàng quang-sinh dục , giải bắt chéo ống dẫn tinh ở trẻ trai. Kéo trên niệu quản giúp bóc tách đoạn niệu quản nội thành và cắt bỏ một đường viền cơ bàng quang quanh miệng niệu quản.

Ngã phối hợp, đầu tiên trong bàng quang, sau đó ngoài bàng quang. Sau khi xẻ dọc bàng quang và rạch niêm mạc quanh miệng niệu quản, người ta bóc tách niệu quản nội thành và sau đó qua ngã ngoài bàng quang giải phóng tiếp niệu quản chậu cũng một cách xử lý đối với mạch máu rốn, mạch máu bàng quang-sinh dục, và ống dẫn tinh như ngã ngoài bàng quang đơn thuần.

b)      Cắt xén (modelage) niệu quản. Là thì chính của phẫu thuật. Nó gồm :

Cắt bỏ bắt buộc đoạn niệu quản tận tương ứng với đoạn niệu quản bệnh lý.

Loại bỏ , trong trường hợp niệu quản cự đại và dài (dolicho-méga-uretère), những chỗ vòng (boucles) và uốn khúc (siphons) của niệu quản vốn là cản trở cho dòng chảy tự do của nước tiểu, với điều kiện tiên quyết không làm tổn hại hệ mạch máu nuôi niệu quản, nghĩa là phải tôn trọng hệ mạch máu dưới áo ngoài (sous-adventicielle). Phải bảo đảm rằng việc loại bỏ những chỗ vòng và uốn khúc niệu quản không dẫn đến hoại tử niệu quản thứ phát do thiếu máu cục bộ. Không phải lúc nào cũng có thể làm thẳng lại niệu quản bị gập khúc nhiều nơi nhưng điều này cũng không quá nguy hại.

Cắt bỏ dọc theo niệu quản : cắt bỏ một dải dọc của niệu quản. Cần xác định rõ vùng cắt bỏ, mức độ phải cắt bỏ về chiều dài và chiều rộng.

 

 

 Dải dọc niệu quản cần cắt bỏ nằm ở mặt trước ngoài niệu quản để tránh hệ mạch máu nuôi chính thường đi vào niệu quản ở bờ sau trong.

 Chiều cao của dải dọc cắt bỏ không được quá dài. Không cần thiết phải làm lên đến eo trên nhưng tối thiểu phải ở phần niệu quản được cắm lại vào bàng quang có tính đến đường hầm dưới niêm mạc.

 Chiều rộng của dải dọc phụ thuộc vào mức độ niệu quản giãn. Chỉ cần tạo ống niệu quản đủ cho ống thông số 8 hay 10. Khâu tạo ống bằng mũi khâu vắt dùng chỉ tan tổng hợp nhỏ. Một số tác giả chủ trương khâu vắt 2 lớp, một lớp toàn thể, một lớp nông để vùi lớp kia.

 c ) Cắm lại niệu quản đã khâu nhỏ với tạo hình chống trào ngược. Có hai khả năng :

CLNQVBQ theo Hendren-Mollard. Là kỹ thuật được dùng nhiều nhất. Sau khi khâu đóng lỗ niệu quản, tạo một lỗ xuyên mới, nếu cần có thể cắt bỏ một nút detrusor, kéo niệu quản đã cắt nhỏ vào trong. Vị trí của lỗ xuyên, hướng đường hầm dưới niêm mạc, vị trí của lỗ niệu quản mới,.. đã bàn chi tiết ở phần trên.

CLNQVBQ theo Cohen. Lỗ niệu quản tiên phát dùng để kéo niệu quản (đã xén nhỏ) vào trong bàng quang và kéo trượt vào đường hầm dưới niêm mạc nằm ngang theo hướng miệng niệu quản đối diện. Phương pháp này chỉ làm được khi tam giác bàng quang lớn.

 d ) Ðóng bàng quang và thành bụng. Rút thông niệu quản giữa ngày 10 và 15.

 e ) Ðộng tác hỗ trợ Ở cổ bàng quang : không phải hệ thống, nguy cơ có thể gây tiểu không kiểm soát hay xuất tinh ngược dòng.

 Trên khúc nối bể thận - niệu quản cũng vậy : hầu hết những chỗ hẹp trên phim Xq biến mất sau mổ tạo hình niệu quản. Chỉ những chỗ hẹp tồn tại, xác định bằng các thử nghiệm niệu động học (Whitaker) hay thận đồ đồng vị phóng xạ với DTPA, mới cần làm phẫu thuật hỗ trợ.

 

 

CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG TRONG TRƯỜNG HỢP MẤT MÔ NIỆU QUẢN

 

 Khi phải hy sinh đoạn niệu quản chậu, bất luận do nguyên nhân gì ( bướu, viêm, hay chấn thương niệu quản do phẫu thuật ) và mô niệu quản mất đi dài hơn 5 cm, việc tái tạo khúc nối niệu quản-bàng quang không được bảo đảm vững chắc (chỗ nối không căng) và hiệu quả (tạo hình chống trào ngược) nếu dùng các phương pháp CLNQVBQ cổ điển mô tả trên. Người ta phải giải phóng bàng quang để có thể tiếp nối với niệu quản chậu (bàng quang cơ thăn) hay tạo nên niệu quản chậu mới từ một mảnh ghép bàng quang tạo ống. Hai phương pháp này đòi hỏi bàng quang phải đủ rộng, nếu bàng quang xơ hóa do xạ trị hay bàng quang thần kinh thì không làm được.

 Khi đoạn niệu quản mất nhiều quá khả năng bù đắp từ bàng quang, người ta cần làm :

• có thể nối qua bên đối diện tận-bên niệu quản bệnh với niệu quản lành (khai khẩu niệu quản vào niệu quản),

• hoặc thay thế niệu quản chậu bằng một mảnh ghép hồi tràng (tạo hình niệu quản bằng hồi tràng),

• hoặc ghép thận tự thân vào vùng chậu.

Sau đây mô tả kỹ thuật của hai phương pháp có dùng đến bàng quang.

 a ) Mảnh ghép (lambeau) bàng quang cuốn ống

 Ðầu tiên do Boari và Casati mô tả trên chó vào năm 1904, sau đó được R. Kuss phổ biến ở người năm 1954, bao bồm các thì sau :

 Làm mảnh ghép bàng quang : bơm đầy bàng quang trước, ngoại phúc mạc hóa phần chóp bàng quang giúp làm mảnh ghép bàng quang theo những quy tắc sau : tôn trọng mạch máu nuôi, tránh xoắn vặn trên trục dài, chiều dài đủ để tạo chỗ nối bàng quang-niệu quản kín nước và không căng, và chiều rộng bằng 4 lần đường kính dự kiến của niệu quản mới, tức chiều rộng trung bình từ 12-16 mm để cho đường kính 3-4 mm.

Khâu 2 mũi đánh dấu vào vùng chóp bàng quang đối diện với đầu trước của mảnh ghép, đường cắt chạy từ trước ra sau theo hướng chéo ngoài, chỗ lật của mảnh ghép nằm ở mặt sau bàng quang ở trên tam giác. Mảnh ghép như thế sẽ có hình chữ nhật mà chỗ lật của nó hơi rộng hơn đầu trước.

 Cắm lại niệu quản vào bàng quang: có hai biến thể kỹ thuật tùy theo người mổ muốn cắm lại trực tiếp hay có cơ chế chống ngược dòng.

1.      CLNQVBQ trực tiếp, do R. Kuss chủ trương, cuốn ống mảnh ghép bàng quang trước rồi nối niệu quản-bàng quang tận tận. Cuốn ống mảnh ghép trên một thông niệu quản làm nòng, đem ra ngoài qua niệu đạo hay xuyên thành bàng quang. Sẽ bắt đầu đóng ở lỗ hổng bàng quang và kết thúc ở đầu tự do của mảnh ghép hoặc ngược lại. Khâu toàn thể bằng một lớp ngoài niêm mạc bằng mũi rời, chỉ tan tổng hợp. Sau khi cuốn ống xong sẽ tiếp tục nối tận tận mảnh ghép cuốn ống vào niệu quản bằng mũi rới dùng chỉ tan tổng hợp, sau khi đã đặt ống thông niệu quản. Rút thông niệu quản sau 10 ngày.

 

 

 

2.      CLNQVBQ có tạo cơ chế chống ngược dòng : là phương pháp được chọn để sửa lại việc không có cơ chế chống ngược dòng của mảnh ghép bàng quang được nối tận tận với niệu quản. Ðầu tiên sẽ nối tận bên niệu quản với đường hầm dưới niêm mạc rồi sau đó mới cuốn ống mảnh ghép. Kỹ thuật này có lợi điểm bảo đảm chỗ xuyên của niệu quản vào mảnh ghép bàng quang nằm dưới mép cắt, ở vùng mềm mại và nhiều mạch máu nuôi, cũng như dễ tạo đường hầm dưới niêm mạc - cơ chế chống ngược dòng. Khâu cuốn ống mảnh ghép sẽ không khó khăn gì và cũng phải đặt ống thông niệu quản làm nòng trong 10 ngày.

 

 

b ) Bàng quang cơ thăn

 Nguyên lý là giải phóng tối đa phần di động của bàng quang trên tam giác, để kéo nó ra ngoài và lên trên đến eo trên để cố định nó vào cơ thăn để nối vào niệu quản chậu.

 Trong thực tế, phẫu thuật gồm các bước sau :

 Giải phóng bàng quang : việc giải phóng hoàn toàn bàng quang với ngoại phúc mạc hóa hoàn toàn chỏm bàng quang thì dễ thực hiện qua đường giữa hơn đường bên dưới phúc mạc. Giải phóng mặt trước bàng quang qua khoang Retzius, các mặt bên với việc tránh các mạch máu đến bàng quang, mặt sau cho đến túi cùng bàng quang-túi tinh hay bàng quang-tử cung : chỗ phúc mạc dính chặt với chỏm bàng quang thường dẫn tới phải mở phúc mạc và bỏ đi phần phúc mạc dính chặt vào detrusor. Sẽ đóng phúc mạc lại ngay. Rạch mở bàng quang một đường ngắn ở mặt trước gần chóp bàng quang, móc ngón tay vào bàng quang để biết mức độ di động của bàng quang đã được giải phóng.

 Thì này phải thực hiện thật cẩn thận cho đến khi có thể đưa vùng chóp bàng quang đến eo trên mà không căng. Cần nhấn mạnh rằng việc giải phóng bàng quang quá mức hay kéo bàng quang quá nhiều có thể gây hoại tử do thiếu máu cục bộ vùng sừng bàng quang

 

 

nối với niệu quản chậu. Trong trường hợp này có thể kéo dài vùng sừng bàng quang bằng một đường rạch ngang trên detrusor rồi khâu dọc (Cukier). Nếu vẫn không đủ để nối thì nên làm phẫu thuật Boari.

 Cắm lại niệu quản vào bàng quang: chỗ nối cần kín nước, không hẹp và không gây trào ngược do đó cần phải nối tận-bên với đường hầm dưới niêm mạc. Ðường rạch mở bàng quang lúc giải phóng bàng quang giúp nối niệu quản vào mặt sau của sừng bàng quang cũng như tạo đường hầm, dưới quan sát bằng mắt trực tiếp. Ðặt qua chỗ nối một thông niệu quản mang ra ngoài xuyên thành bàng quang, trước khi đóng đường rạch mở bàng quang.

 Cố định bàng quang : để tránh căng ở chỗ cắm niệu quản-bàng quang. khâu vài mũi rời dùng chỉ tổng hợp tan chậm cố định mặt sau chóp bàng quang, ở phía trong chỗ nối niệu quản-bàng quang, vào gân cơ thăn.