[TIẾT NIỆU HỌC] – [Chuyên đề tổng hợp] – Nhân một trường hợp Phẫu thuật kết hợp Nội soi để lấy nhiều sạn lớn bàng quang tạo hình bằng ruột
Trong những năm gần đây, tại các trung tâm niệu khoa đã thực hiện nhiều phẫu thuật bàng quang thay thế bằng ruột. Biến chứng sạn trong bàng quang bằng ruột rất thường gặp, nhưng sạn to bàng quang rất hiếm, điều trị hiện nay chủ yếu phẫu thuật. Hiện nay chưa có tác giả trong nước báo cáo về kinh nghiệm phẫu thuật sạn lớn trong bàng quang,. Qua một trường hợp chúng tôi phẫu thuật nhiều sạn to ở bàng quang bằng ruột trên một bệnh nhân đã được làm phẫu thuật Camey II tại bệnh viên FV thành phồ Hồ Chí Minh.
TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
Hành chánh:
-Họ tên: Mr. J. Gallat Tuổi: 65 Phái: nam
-Quốc tịch: Pháp
Ngày nhập viện: 26/07/2007
Lý do nhập viện: Bí tiểu
Bệnh sử: bệnh nhân bị ung thư bàng quang, đã được điều trị cắt bàng quang toàn phần và tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Camey II cách đây 5 năm tại Pháp. Ngày qua bệnh nhân đau hạ vị và tiểu máu, nhập bệnh viên Nha Trang phát hiện sạn bàng quang, đặt thông tiểu chuyển bệnh viện FV.
Khám
Tổng quát: tổng trạng khoẻ, niêm hồng, hạch ngoại vi không to.
M: 66 lần/phút HA/80mmHg NĐ: 37
Cân nặng: 70,9kg Glasgow: 15 SpO2: 98
Khám niệu: -Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
-Cầu bàng quang (-)
-Sẹo mổ củ đường giữa dưới rốn lành tốt.
Cận lâm sàng:
-KUB :4 sạn to nhiều sạn bàng quang
-Uroscanner + UIV: -Sạn nhỏ thận
-4 Sạn to ở bàng quang tân tạo
-Không thay đổi hình dạng và chức năng thận
-Không có bế tắt niệu quản.
Phẫu thuật: ngày 01 tháng 08 năm 2007
Chẩn đoán trước và sau mổ: sạn bàng quang/ bàng quang hồi tràng (Phẫu thuật Camey II)
Xử trí: Mở bàng quang lấy sạn.
Kíp mổ: TS.Vinh, BS. Tiến, BS. Kiệt
Gây mê: BS. Nguyễn Thị Lâm Giang
Tường trình phẫu thuật:
Rạch da đường giữa dưới rốn, qua lớp cân bộc lộ bàng quang tân tạo, chọc dị bng quang v ở bàng quang bằng ruột lấy ra 3 sạn to, sạn thứ tư nằm trong túi ngách bàng quang bằng ruột. Kết hợp nội soi mềm qua niệu đạo, nong cổ túi ngách bàng quang lầu sạn thư tư.
Đóng bàng quang tân tạo bằng Vicryl 3-0 hai lớp. Đặt lame dẫn lưu trước bàng quang. Đóng bụng.
Kết quả phân tích sạn: -Màu: trắng sửa
-Trọng lượng: 21g
-Thành phần hoá học: Phosphate, Magnesium
(Magnesium phosphate)
BÀN LUẬN
Sạn trong bàng quang bằng ruột là biến chứng thường gặp, nhưng sạn to thì rất hiếm (2), chỉ có 5 cas được ghi nhận trong y văn 2005(2). Theo Nguyễn Văn Ân, trong 100 ca theo dõi từ 1 đến 2 năm, 50% bệnh nhân tái khám có 3 trường hợp có sạn từ nhỏ. Cũng theo tác giả Vũ Văn Ty theo dõi 2 năm chỉ có 2 ca có sạn bàng quang.
Cơ chế hình thành sỏi: Đoạn cuối hồi tràng là nơi hấp thu chính vitamine B12 và acid mật. Khi lấy đi đoạn cuối hồi tràng để làm bàng quang tân tạo bằng ruột sẽ làm giảm hấp thu acid mật,. Acid mật không được hấp thu sẽ làm gián đoạn chu trình gan ruột, gan tổng hợp không đủ muối và acid mật nên dẫn đến kém hấp thu mỡ, làm trong phân có mỡ (acid béo), acid béo sẽ kết hợp với calcium trong ruột nên làm tăng oxalate niệu ( vì acid oxalique không được gắn kết với calcium trong ruột) tạo nguy cơ tạo sỏi oxalate trong bàng quang bằng ruột.(1)(3)(4)(5)
Ngoài ra, thành phần sạn còn phụ thuộc rất nhiều vào sự ứ đọng nước tiểu trong bàng quang bằng ruột, chế độ dinh dưỡng và nhiễm trùng niệu. Bệnh nhân cuả chúng tôi có thành phần sỏi magnesium phosphate có thể liên quan với nhiễm trùng niệu. Thành phần sỏi cuả bệnh nhân là magnésium phosphate nên chúng tôi nghĩ nhiều đến nguyên nhân nhiễm trùng. Proteus mirabilis và hoạt động cuả men urease là nguyên nhân chiếm đa số (5)(8) tạo sạn do nhiễm trùng ở bàng quang bằng ruột, mặt khác các công trình nghiên cứu gần đây nhận thấy chất nhầy niêm mạc ruột có tác động lên sự kháng thuốc của vi khuẩn (5)(6).
Điều trị chủ yếu đối với các sạn nhỏ đa số các tác giả chủ trương dùng nội soi, tán sạn vì sạn thường mềm (7)(8)(9) , nếu sạn lớn phẫu thuật lấy sạn qua da và kết hợp nội soi để tránh làm tổn thương niêm mạc bàng quang bằng ruột (2)(9). Trong trường hợp cuả chúng tôi, do không thể sờ được sỏi vì bàng quang dãn quá lớn, nên chúng tôi đã gắp sạn bằng kềm qua đường mổ dưới hướng dẫn cuả ống nội mềm đặt qua niệu đạo vào bàng quang.
KẾT LUẬN:
Khi thực hiện phẫu thuật lấy sạn bàng quang thay thế bằng ruột nên chú ý các điểm sau:
-Đường vào bàng quang phải tránh cuống mạc treo cung cấp máu nuôi cho bàng quang thay thế. Phẫu thuật mở bàng quang lấy sạn đạt tỉ lệ thành công cao (8)
-Thao tác lấy sạn phải chính xác để tránh làm tổn thương niêm mạc ruột cuả bàng quang thay thế bằng ruột. Nếu trường hợp bàng quang bằng ruột khá to, ngón tay phẫu thuật viên không chạm được và không nhìn được sạn nên dùng nội soi kết hợp để gắp sạn (9).
-Hậu phẫu nên bơm rửa bàng quang bằng ruột thường xuyên để tránh nghẹt thông niệu đạo hậu phẫu dễ gây xì dò nước tiểu.
Phòng ngừa sạn trong bàng quang tân tạo chủ yếu là uống nước nhiều, chế độ dinh dưỡng hợp lý và phòng ngừa nhiễm trùng niệu.
TÀI LỆU THAM KHẢO
-(1) Nguyễn Văn Ân. Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu tự chủ trong điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh, 2000.
-(2) M. Gacci, T. Cai, F. Travaglini, M. Rizzo, R. Bartoletti, M. Carini Department of Urology, University of Florence, Italy, Giant Stone in Enterocystoplasty
,Urologia Internationalis 2005;75:181-183.
,Urologia Internationalis 2005;75:181-183.
-(3) Robertson WG, Woodhouse CR.Metabolic factors in the causation of urinary tract stones in patients with enterocystoplasties.
Urol Res. 2006 Aug;34(4):231-8. Epub 2006 Mar 8
-(4)Woodhouse CR, Robertson WG. Urolithiasis in enterocystoplasties.
World J Urol. 2004 Sep;22(3):215-21. Epub 2004 Sep 3.
-(5) Mathoera RB, Kok DJ, Verduin CM, Nijman RJ. Pathological and therapeutic significance of cellular invasion by Proteus mirabilis in an enterocystoplasty infection stone model.Infect Immun. 2002 Dec;70(12):7022-32.-Mathoera RB, Kok DJ, Visser WJ, Verduin CM, Nijman RJ. J Urol. 2001 Dec;166(6):2329-36
-(6) Mathoera RB, Kok DJ, Visser WJ, Verduin CM, Nijman RJ. Cellular membrane associated mucins in artificial urine as mediators of crystal adhesion: an in vitro enterocystoplasty model.J Urol. 2001 Dec;166(6):2329-36.
-(7)Woodhouse CR, Lennon GN. Management and aetiology of stones in intestinal urinary reservoirs in adolescents. Eur Urol. 2001 Mar;39(3):253-9.
-(8)Blyth B, Ewalt DH, Duckett JW, Snyder HM 3rd Lithogenic properties of enterocystoplasty. J Urol. 1992 Aug;148(2 Pt 2):575-7; discussion 578-9.
-(9) Po N. Lam, Charles C. Te, Carson Wong, Bradley P. Kropp.. Percutaneous Cystolithotomy of Large Urinary-Diversion Calculi Using a Combination of Laparoscopic And Endourologic Techniques, Journal of Endourology