HIỆU QUẢ CỦA HOLIMIUM LASER TRONG

ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

THS. BS. Lê Anh Tuấn - TS. BS. Nguyễn Tuấn Vinh

 

 

I. Mở đầu

        Sỏi niệu quản rất thường gặp ở Việt nam, bên cạnh các phương pháp điều trị sỏi thông thường như: điều trị nội, y học cổ truyền, phẫu thuật, tán sỏi niệu quản qua nội soi dần dần chứng tỏ vai trò của nó trong việc giải quyết sỏi niệu quản một cách nhanh chóng, rút ngắn thời gian nằm viện, tránh được một cuộc phẫu thuật.

        Việc dùng tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi qua nội soi với siêu âm thủy lực cũng được dùng nhiều tại các trung tâm tán sỏi niệu trên thế giới nói chung và Việt nam nói riêng nhưng với Holmium laser là một ứng dụng mới của laser trong lãnh vực tán sỏi mới được sử dụng tại Trung tâm Y khoa MEDIC trong thời gian gần đây.

        Qua bài này, chúng tôi muốn đề cập đến tính hiệu quả và độ an toàn của việc dùng Holmium laser trong tán sỏi niệu quản.

 

II. Tiêu chuẩn

1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

·         Bệnh nhân tuổi từ 18-80.

·         Có sạn niệu quản 01 bên gây thận ứ nước (độ I- III). Nếu sạn niệu quản 2 bên, nên flush sỏi hoặc đặt double-J một bên và tán sỏi một bên trước.

·         Đã qua điều trị nội khoa không đáp ứng.

·         Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.

·         Không trong tình trạng nhiễm trùng cấp tính.

·         Kích thước sỏi được chọn thường dưới l .5cm.

·         Không có rối loan đông máu đi kèm.

·         Nam giới không có phì đại tiện liệt tuyến đi kèm.

 

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

·         Đựợc xác định sỏi niệu quản qua lâm sàng, siêu âm, KUB, IVP, UPR, TPTNT.

 

3. Phương tiện:

·         Máy nội soi niệu quản cứng 10,5 Fr Karz- Storz.

·         Máy tán sỏi laser: Dornier Ho: YAG- fiber 400-600 micron.

·         Máy X-quang C-arm ( OEC 9600)

·         Guide wire, baskets, forceps, grasper.

·         Double J niệu quản (Boston Scientific, Urovision).

·         Bộ nong niệu quản.

 

4. Phương pháp vô cảm:

·         Giảm đau toàn thân.

·         Mê

·         Tê tủy sống

5. Phương pháp hồi cứu: Trên 175 bệnh nhân trong tháng 10/2000-12/2002

 

Sỏi niệu quản kèm polyp Bộc lộ sỏi sau khi bắn polyp Sỏi đang được bắn bằng Ho:YAG

 

 

III. Kết quả:

·         Trên 175 bệnh nhân sỏi niệu quản

·         Tỷ lệ nam: nữ (75 (42.9%): 100(57.1%)).

·         Tuổi 18-80, thường gặp nhất ở lứa tuổi 40-45

·         Vị trí sỏi: 1/3 trên 13 ca (7.42%); 1/3 giữa 59 ca (32.7%); 1/3 dưới 115 ca (65.7%).

·         Thận ứ nước: độ III 4 ca (5.2%); độ II 63 ca (81 .8%); độ I 10 ca (l 3%).

·         Sỏi niệu quản kèm polype: 73 ca (41.7%).

·         Kèm hẹp niệu quản 83 ca (47.4%), số ca cần nong bằng bóng và ống nong niệu quản là 52ca (29.7%).

·         Kích thước sỏi trung bình: 0,4 - 1,5 cm. Trung bình 1 cm.

·         Năng lượng sử dụng 0.5 - 1.2 Joule, trung bình 0,7 Joule.

·         Tần số xung < 8 xung/giây. Trung bình khoảng 5 xung/ giây.

·         Tỷ lệ sỏi tán thành công 172/175 ca (# 98.3%), thất bại 3 ca chuyển mổ (1,7%) do hẹp niệu  quản không thể tiếp cận sỏi.

 

Sỏi niệu quản chậu phải trước tán	Sỏi niệu quản vừa được tán hết	Đặt thông JJ niệu quản phải sau tán

 

 

·         Tất cả bệnh nhân sau tán sỏi đều được đặt thông niệu quản double-J lưu từ 2-4 tuần và đặt thông tiểu từ 2-3 ngày

. Thời gian lưu bệnh sau tán sỏi từ 15 phút à 6 giờ.

. Tiểu máu sau thủ thuật 42 ca (37.1 %), đa phần tự cầm sau 1 ngày, tối đa 3 ngày.

·         Đau lưng 35 ca (20%), triệu chứng thường giảm dần từ l -3 ngày.

·         Sốt sau thủ thuật 12 ca (6.9%) rơi vào các trường hợp có thận ứ nước độ III ( mặc dù đã được dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật)

·         Bệnh nhân sót sỏi cần tán lần II, III 18 ca(10.2%).

·         Thời gian trung bình một cuộc thủ thuật từ 20'- 1 giờ.

IV. Bàn luận:

·         Đ/v tiêu chuẩn lựa bệnh: Không có sự khác biệt nếu là bệnh nhân nữ, nhưng ở nam những bệnh nhân trên 45 tuổi thường đi kèm tiền liệt tuyến lớn là một trở ngại khi thao tác máy.

·         Do đặc điểm về giải phẫu học niệu đạo nam dài do đó không nên chọn bệnh nhân nam có sỏi niệu quản 1/3 trên vì thao tác sẽ khó khăn và sang chấn niêm mạc sẽ nhiều hơn. Đối với nữ, sỏi niệu quản 1/3 trên vẫn có chỉ định tán qua nội soi.

·         Khi tán sỏi niệu quản đoạn lưng ở nam giới, chúng tôi thường. đặt bộ sheath của dụng cụ soi bàng quang làm giá đỡ qua niệu đạo để hạn chế những đoạn gập có thể anh hường lên máy soi cứng.

·         Việc tán sỏi trong cơ thể qua nội soi được ứng dụng nhiều trên thế giới với các cơ chế khác nhau: thường thấy như: tán sỏi bằng sóng siêu âm (ultrasonic lithotripsy), lithoclast lithotripy, cavitation bubble - induced shock wave lithotripsy, plasma induced shock wave lithotripy và Holmium YAG laser lithotripy; trong số đó chỉ có Ho: YAG là có tác dụng khoang (drilling).

• Thời gian đầu ứng dụng Ho:YAG laser trong việc tán sỏi niệu quản được thực hiện tại TT Y Khoa MEDIC tp. HCM, chúng tôi có một số ghi nhận ban đầu như sau:

• Hiệu quản tán sỏi của Ho: YAG laser cao, có thể tán hầu hết các dạng sỏi và không ghi nhận trường hợp nào kháng tia, đôi lúc có gặp sỏi có nhân cứng, bao bọc bên ngoài là sỏi mềm bám, cần phải điều chỉnh năng lương phù hợp để tán được những nhân cứng (tối đa 1.2 joules), trường hợp đầu fiber nằm ngay tâm sỏi có thể tăng tần số phát xung lên để rút ngần thời gian tán. Khi đầu dò để sát niêm hay gần các dụng cụ nhu guide wire, basket cần giảm tần số phát xung để kiểm soát đầu fiber.

• Hiệu quả tán sỏi càng cao nếu fiber tựa lên sỏi. Một số trường hợp có sỏi khảm chặt vào niệu mạc thường kết hợp thao tác xoay sỏi để có thể bắn sỏi từ ngoài vào tâm sỏi.

• So với y văn thế giới, tỷ lệ thành công của tán sỏi bằng Ho:YAG laser 90-100% và thất bại là do không tiếp cận được sỏi và sỏi quá lớn. (Zheng & Denstedt)

• Tại TT Y Khoa MEDIC thời gian đầu thực hiện trên 175 BN có tỷ lệ tán sỏi đạt (98,3%) thất bại là do không tiếp cận được sỏi chiếm tỷ lệ (1,7%).

• Tuy tốc độ tán sỏi có chậm hơn các phương pháp khác như : lithoclast, ultrasonic lithotripy, Ho: YAG hơn hẳn về độ an toàn vì cơ chế khoang có kiểm soát giúp khống chế tốt tầm nhìn và độ hoạt động tối ưu của tia, chiều sâu trung bình của tia hoạt động từ 0,5 - 1,5 mm, tỷ lệ thủng niệu quản là 02 ca (1.1%), theo Zheng, nếu không tỳ fiber vào niệu mạc thì Ho:YAG không bao giờ gây thủng niệu quản.

• Quang trường khi tán sỏi với Holmium 1aser không rõ hơn khi tán sỏi với thủy lực học.

• Một ưu điểm nữa của Ho:YAG là có thể giúp xử lý các polype do viêm xuất hiện cùng sỏi niệu quản, ngoài cơ chế khoang trên sỏi cứng, Ho: YAG còn có thể đốt cháy các polype dễ dàng với năng lương thấp ( từ 0,5-0,7 joules), một số trường hợp có kèm hẹp niệu đạo, có thể dùng laser để xẻ niệu đạo tạo đường rộng rãi để thao tác tốt việc tán sỏi.

• Tiểu máu: là triệu chứng thường gặp trong lô nghiên cứu: 42/175 (37.1%), đa phần là do sỏi khảm chặt trong niệu mạc và do trầy sướt trong quá trình thao tác. Thường triệu chứng này tự cầm trong l -3 ngày với khuyến cáo dùng nhiều nước mà không cần dùng thuốc để cầm máu.

• Đau lưng: chiếm tỷ lệ 35/175 (20%) thường đáp ứng tết với các loại thuốc chống viêm giảm đau, chống co thắt thông thường, triệu chứng giảm dần và hết từ 2-3 ngày.

• . Một số trường hợp sỏi khảm nhiều chưa thể tán hết chúng tôi đặt double-j niệu quản để giải áp ứ nước ở thận - niệu quản, đồng thời hy vọng sự cọ sát của double-j và sỏi khảm có thể đẩy sỏi ra chỗ rộng hơn sẽ dễ cho việc thao tác trong lần tán và lôi sỏi sau.

• Sỏi niệu quản đoạn chậu tương đối đễ thao tác hơn các vị trí khác.

• Về kích thước sỏi: ghi nhận những sỏi nhỏ <3-4 mm thường có kèm hẹp niệu quản trước sỏi nên thường gây khó khăn trong việc đặt máy và tiếp cận sỏi.

• Về vần đề vô cảm: một số bệnh nhân chỉ cần yêu giảm đau toàn thân Dolargan 50 mg, IV) có thể chịu đựng được thủ thuật dễ dàng. Một số bệnh nhân nhạy đau hơn có thể dùng kết hợp fentanyl 50-100gamma. Đôi khi bệnh nhân kích thích nhiều có thể được cho ngủ, hoặc tê tủy sống ngay từ đầu. Chúng tôi thấy rằng nếu bệnh nhân càng ít dùng thuốc thì sự hồi phục của bệnh nhân càng nhanh và bệnh nhân có thể xuất viện sớm.

  Hiện nay việc tán sỏi bằng Holmium Laser đang được triển khai tại TT Y khoa MEDIC , BV Bình Dân...

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wei Zheng, John D. Dentedt: Intracorporeal lithotripsy: Update on technology. The Urologic clinic of North America.

2. J. Patrick spirnak, Martin I. Resnik: Urinary stones. Smith's General Urology 1991 ; 16, 286.

3. Dornier Medizintechnik GMBH: Operator Manuai, Mat. No. B60000443 le, version 06/93.

4. Nick F. Logarakis, Micheal A. S. Jewett, J. Luymes and R.John D'A Honey: Variation in clinical outcome fol1owing shock wave lithotripsy. The Journal of Urology, Vol 163, Number3, 721-725, March 2000.

 

 

 

THÔNG TIN THAM KHẢO CHO BỆNH NHÂN

1. Các bệnh nhân được đã được chẩn đoán sỏi niệu quản muốn được thực hiện tán sỏi qua nội soi với phương pháp dùng laser holmium sẽ được Bác sĩ chuyên khoa Niệu tư vấn về tình trạng sỏi cho bậnh nhân:

• Kích thước sỏi to hay nhỏ.

• Vị trí sỏi ở đoạn nào.

• Có đang là sỏi nguy hiểm không? (do bị nghẹt không ?)

• Phương pháp nào thích hợp nhất cho trường hợp này.

• Có trở ngại gì khi tiến hành tán sỏi qua nội soi không?

• Có bệnh lý đi kèm hay một chống chỉ định nào khác không cho phép để tán sỏi không?

 

2. Bệnh nhân cần được làm đủ bộ xét nghiệm tiền phẫu:

Công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, chức năng đông máu, xét nghiệm viêm gan siêu vi B và HIV, tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ, X quang phổi thẳng, siêu âm bụng tổng quát, siêu âm tim (đối với bệnh nhân trên 60 tuổi), X quang bụng không sửa soạn (KUB), X quang hệ niệu có cản quang đường tĩnh mạch IVU (UIV) và/ hoặc X quang hệ niệu ngược dòng (UPR).

 

3. Sau khi xem xét kỹ chỉ định và các xét nghiệm bệnh nhân sẽ được lấy hẹn để được tán sỏi trong tuần

4. Sau khi tán sỏi bệnh nhân sẽ được đặt một thông nối thận và bàng quang (double –J, JJ stent) giúp bảo vệ niệu quản sau khi làm thủ thuật và một thông tiểu từ bàng quang ra ngoài. Thường thông tiểu sẽ được rút sau 1-5 ngày và thông JJ niệu quản được rút sau 1tuần -3 tháng tùy tình trạng niệu quản hẹp nhiều hay ít.

 

5. Trong khi tán sỏi bệnh nhân luôn được tiền mê kỹ và gây tê tủy sống để tránh đau đớn cho bệnh nhân. Sau khi tiến hành thủ thuật từ 5-7 giờ bệnh nhân được xuất viện ngay trong ngày.

 

6. Thủ thuật được thực hiện bằng cách mượn đường tiểu để nội soi cho đến khi gặp được viên sỏi. Sau đó, holmium laser được truyền vào qua một dây dẫn (fiber) kích thước từ 0,4-0,6 mm, qua đó đưa năng lượng vào ngay tâm sỏi để phá nát sỏi, ngoài ra Holium laser còn có khả năng đốt cháy các polyps do viêm của niệu mạc (imflammatory polyps). Sỏi nát vụn như cát và cám sẽ trôi ra ngoài dễ dàng  theo nước tiểu, những mảnh vỡ lớn hơn thường sẽ được lôi ra ngoài sau khi dùng rọ bắt chúng.

 

7. Sau thủ thuật bệnh nhân thường cảm giác tức lưng bên tán sỏi, đôi khi tiểu máu tùy mức độ nhưng thường có thể kiểm soát được.

 

8. Các thông tin cần thiết thêm sẽ được bác sĩ chuyên khoa niệu tư vấn trong từng trường hợp cụ thể.