TÓM TẮT

Thương tổn niệu quản là biến chứng đáng sợ trong các loại phẫu thuật vùng chậu. Các tác giả trình bày một bệnh án thận mủ và mất hoàn toàn chức năng thận do hẹp niệu quản sau mổ lấy thai 10 năm mà không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.

MỞ ÐẦU

Thương tổn niệu quản là biến chứng đáng sợ trong các loại phẫu thuật vùng chậu. Hậu quả nặng nề nhất là làm huỷ hoại dần chức năng thận. Tuy nhiên, các thương tổn này thường được phát hiện sớm trong lúc mổ hoặc ngay trong thời gian hậu phẫu gần nhờ vào các biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Những trường hợp không có triệu chứng hiếm gặp hơn và thường bị bỏ sót trong thời gian dài. Chúng tôi xin trình bày một bệnh án thận mủ và mất chức năng hoàn toàn do hẹp niệu quản sau mổ lấy thai 10 năm. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân này không rõ ràng và trong một thời gian dài, bệnh nhân chỉ được điều trị bằng thuốc giảm đau, châm cứu.

TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

Bệnh nhân: NGUYỄN THỊ NG. 45 tuổi
Nghề nghiệp: buôn bán.
Lý do nhập viện: đau lưng.

Bệnh sử: Bệnh kéo dài 7 năm với triệu chứng đau ê ẩm hông lưng hai bên, và không có dấu hiệu gợi ý của nhiễm trùng tiểu. Bệnh nhân đã khám bệnh tại nhiều nơi, được điều trị bằng thuốc giảm đau, châm cứu nhưng tình trạng đau không thay đổi. Thỉnh thoảng có những đợt sốt lạnh run tự khỏi và đau tức hông trái tăng dần nên bệnh nhân đến khám .

Tiền sử: Cách nhập viện 10 năm được mổ lấy thai do chuyển dạ kéo dài, suy tim thai. Em bé nặng 3 kg, con so, sống. Sau đó 4 năm có thai lần hai, sinh thường.

Khám lâm sàng: Không phát hiện dấu hiệu gì bất thường.

Cận lâm sàng:

- Siêu âm bụng: Thận trái ứ nước độ III, niệu quản trái giãn đến vùng chậu. Thận phải bình thường.

- KUB: Bóng thận trái to, không có sỏi cản quang hệ niệu.

- UIV: Thận phải: hình dạng và chức năng bình thường. Thận trái: bóng thận trái to, chưa bắt thuốc cản quang và chưa phân tiết trên các phim chụp 90 phút, 12 giờ, 24 giờ.

- Soi bàng quang: Thấy bàng quang bị méo mó biến dạng kéo xếch lên phía đỉnh bên trái. Lỗ niệu quản phải ở vị trí 8 giờ, hình khe, phun nước tiểu trong. Gờ liên niệu quản bị biến dạng, kéo xếch lên về phía trên đỉnh, không tìm thấy lỗ niệu quản trái.

- Thận đồ đồng vị phóng xạ: Thận phải ở vị trí bình thường, hấp thu và thải chất phóng xạ tốt, chức năng thận phải chiếm 96%. Thận trái không hấp thu chất phóng xạ, không thải chất phóng xạ sau Lasix test chức năng thận trái chiếm 4 %. Kết luận: Thận trái mất chức năng hoàn toàn.

Chẩn đoán: Thận trái mất chức năng do hẹp niệu quản trái sau mổ lấy thai.

Phương pháp phẫu thuật: cắt thận niệu quản trái.

Giải phẫu bệnh lý:

- Ðại thể: Thận trái to, d= 17 x 8 x 6 cm nhiều múi, bên trong chứa 700ml mủ vàng đục, loãng, không hôi.

- Vi thể: Thận có những vùng viêm lan toả từ vỏ đến tuỷ thận. Thấm nhập nhiều tế bào viêm trong mô kẽ, có nơi tạo áp xe. Ống thận bị phá huỷ, thay bằng mô sợi. Niêm mạc niệu quản viêm, loét tróc, kèm thấm nhập nhiều lymphô bào ở lớp dưới niêm mạc.

Hậu phẫu: Diễn tiến bình thường, xuất viện ngày thứ 7 sau mổ. Hiện bệnh nhân khoẻ, ăn khá, vết mổ lành, sinh hoạt bình thường.

BÀN LUẬN:

1. Về thương tổn niệu quản: đây là biến chứng đáng sợ trong các loại phẫu thuật vùng chậu.

- Tần suất: 0,1- 1,5% [2].

- Vị trí dễ bị tổn thương nhất là 3 cm cuối (giữa mạch máu tử cung và bàng quang)

- Các phẫu thuật thường gây tổn thương NQ:[2]

Cắt TC ngã bụng: 0.5- 1%
Cắt TC ngã ân đạo: 0,1%
Phẫu thuật Wertheim: 1- 2%
Cắt hai phần phụ: 0,1%
Marshall- Marchetti- Krantz: <0,1%

- <30% các tổn thương được phát hiện được lúc mổ.

Bệnh nhân này đã được mổ lấy thai, thương tổn niệu quản rất nhiều khả năng là do phẫu thuật này gây ra nhưng không được phát hiện trong lúc mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu. Sau mổ 3 năm bệnh nhân bắt đầu đau âm ỉ hông lưng nhưng chỉ uống thuốc giảm đau, không có kiểm tra bằng siêu âm nên không phát hiện được tình trạng của thận. Trong suốt quá trình mang thai lần hai cũng không có kiểm tra về hình ảnh học.

2. Hậu quả cùa tổn thương niệu quản:[2]

- Tự hết: khi tổn thương nhỏ, thoáng qua.

- Thận teo: trong trường hợp cột NQ hoàn toàn không phát hiện được trong và sau phẫu thuật, chức năng thận bị phá huỷ từ từ, đôi khi không có triệu chứng lân sàng. Nếu có nhiễm trùng, việc chẩn đoán sẽ sớm hơn và dễ dàng hơn nhờ vào bệnh cảnh nhiễm trùng rầm rộ. Vấn đề đặt ra là phải chẩn đoán sớm để cứu lấy chức năng thận. Trên thực nghiệm, hiếm khi chức năng thận trở về bình thường nếu cột niệu quản hoàn toàn hơn 40 ngày. Shapiro và Bennett [2]: chức năng thận có thể phục hồi nếu thời gian cột niệu quản thay đổi từ 28- 158 ngày.

- Hoại tử niệu quản, gây thoát nước tiểu ra ngoài đường niệu, tạo thành nang giả niệu hoặc áp xe sau phúc mạc. Nếu niệu quản bị cắt đứt trong lúc phẫu thuật ở bụng, có thể gây thoát nước tiểu vào trong ổ phúc mạc, đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc do nước tiểu. Nếu niệu quản bị cắt nằm trong âm đạo sẽ gây ra tình trạng dò niệu quản- âm đạo sau mổ.

- Hẹp lòng niệu quản thứ phát sau tổn thương niệu quản gây teo thận âm thầm hoặc thận- niệu quản ứ mủ.

- Tăng urée máu trong trường hợp tắc niệu quản hoàn toàn hai bên hoặc cột niệu quản của thận độc nhất.

Trên bệnh nhân này, tình trạng thận- niệu quản ứ mủ xảy ra không rõ thời điểm vì bệnh nhân không được kiểm tra bằng hình ảnh học thường xuyên. Ngoài ra bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm trùng quá mơ hồ nên bị xem nhẹ, dẫn đến chức năng thận bị phá huỷ hoàn toàn.

3. Các phương tiện chẩn đoán:[1]

- Siêu âm bụng: chỉ nhằm phát hiện tình trạng ứ nước, giãn nở của thận- niệu quản, không giúp phát hiện chức năng thận, cũng không chỉ ra được vị trí tắc chính xác. Tuy nhiên đây là xét nghiệm dễ làm, không xâm hại và ít tốn kém nên cần được chú ý với mục đích truy tìm các tình trạng ứ nước thận- niệu quản.

- Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV): Là xét nghiệm rất có ích, vừa chẩn đoán chức năng thận (quan trọng là chức năng của thận còn lại), vừa chẩn đoán vị trí tắc nếu có điểm dừng thuốc rõ ràng trên đường đi của hệ niệu. Trong trường hợp thận không phân tiết hoàn toàn thì khó phát hiện được vị trí tắc.

- Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng (UPR): Là thủ thuật giúp tìm vị trí tắc khi trên UIV thận không phân tiết.

- Chụp bể thận- niệu quản xuôi dòng (PUD): Nhằm phát hiện vị trí tắc khi trên UIV thận không phân tiết mà không thực hiện được UPR. Chụp PUD được thực hiện bằng cách chọc hút thận qua da và bơm thuốc cản quang xuôi dòng.

- CT Scan: Là xét nghiệm hỗ trợ cho UIV, để giúp xác định vị trí tắc và cũng biết được chức năng thận.

- Thận đồ đồng vị phóng xạ (renal scan): là xét nghiệm quan trọng, có giá trị cao để đánh giá chức năng thận, mức độ tắc nghẽn với sự trợ giúp của việc tiêm thuốc lợi tiểu (Lasix).

- Niệu động lực học đường tiểu trên (upper tract urodynamic).

Bệnh nhân này, việc chẩn đoán được thực hiện theo trình tự từ chẩn đoán vị trí tắc đến xem xét chức năng thận: siêu âm , UIV, UPR, renal scan. Khi đã xác định được thận bị mất chức năng hoàn toàn thì vấn đề mổ tạo hình không được đặt ra nữa. Tuy nhiên, thận ứ mủ là chẩn đoán chỉ có sau khi cắt thận vì trước mổ bệnh nhân không có dấu chứng gì của tình trạng nhiễm trùng.

KẾT LUẬN

Thương tổn niệu quản là biến chứng của phẫu thuật vùng chậu, có thể dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề, đáng sợ nhất là mất chức năng thận. Việc chẩn đoán tai biến này cần được thực hiện sớm để can thiệp kịp thời. Tuy nhiên có những trường hợp việc mất chức năng thận sau thương tổn niệu quản lại diễn ra âm thầm không có triệu chứng. Trong điều kiện hiện nay, nước ta có nhiều phương tiện để giúp chẩn đoán sớm. Việc chẩn đoán nên đi theo trình tự từ phát hiện thận- niệu quản ứ nước đến xác định vị trí tắc, và đánh giá chức năng thận bị thương tổn cũng như chức năng thận còn lại để có quyết định xử trí kịp thời, chính xác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. A. R. STONE, M. E. MORAN. Management of the ureteral defect. Reconstructive urology. Blackwell Scientifiic Publication 1993: 343- 359.

2. J. D. THOMPSON. Operative injuries to the ureter: prevention, recognition and management. Operative gynecology. J.B Lippincott copany 1993: 749- 780.

3. P. H. O?REILLY. Functional evaluation of the upper urinary tract. Reconstructive urology. Blackwell Scientifiic Publication 1993: 107- 119.