ThS. BS. Lê Anh Tuấn

 1. Mô tả:  

• Nhóm tuổi thường gặp từ 20-40 tuổi.
• Tỷ lệ nam: nữ là 2:1.
• Trong khoảng 10-15 năm, đã có sự gia tăng các ca bệnh thứ phát từ sự lan rộng nguồn bệnh từ phần còn lại của thế giới và do tính dịch tể của AIDS.

• Không có hình ảnh lâm sàng điển hình nào và hầu hết triệu chứng xuất phát từ bàng quang.
• Mệt mỏi, những than phiền không đặc hiệu như: khó chịu, thẩn thờ, sụt cân, và sốt nhẹ là phổ biến nhất.
• Những triệu chứng ban đầu thường rất tối thiểu ngay cả khi bệnh đang rất nặng.
• Có thể thấy một sự nhiễm trùng tiểu tái phát với E. coli.
• Thường không có triệu chứng gì cho đến khi lao ảnh hưởng lên các đài thận và bể thận.
• Tiểu khó khi bắt đầu ảnh hưởng đến bàng quang.
• Sưng và đau tinh hoàn.
• Ðau hạ vị khi bệnh tiến triển.
• Nếu phải dẫn lưu xoang bìu nhiều lần phải nghĩ đến lao cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
• Tiểu đêm, tiểu máu.

• Sự xâm nhập của mầm bệnh có thể ngược dòng (tiền liệt tuyến đến bàng quang) hay xuôi dòng (thận xuống bàng quang, tiền liệt tuyến đến thượng tinh hoàn)
• Thận hay tiền liệt tuyến là những vị trí nguyên phát gây nên lao niệu sinh dục.
• Lao phát triển trong mao mạch cầu thận và đó là hệ quả của việc lan rộng theo đường máu đến từ phổi.
• Lao thận cần vài năm để phát triển ở bệnh nhân  có hệ thống miễn nhiễm bình thường.
• Chủ mô thận bình thường từ từ được thay thế dần bởi chất bã đậu và calci được lắng đọng xuống như là một quá trình bồi đắp.
• Khối vôi hóa lớn trong tiền liệt tuyến nên nghĩ đến lao.
• Hiếm khi phát triển apxe tiền liệt tuyến .
• Niệu quản trải qua quá trình xơ hóa kết quả sẽ ngắn lại và căng hơn.
• Thường thấy có ảnh hưởng đến tinh hoàn.
• Có thể ảnh hưởng lên túi tinh và ống tinh đoạn tiền liệt tuyến . Tiền liệt tuyến có thể cảm giác cứng và có nốt.
• Ðiều trị với BCG cho ung thư bàng quang có thể gây nên sự khuyếch tán bệnh như lao.

• Cơ địa giảm miễn dịch
• Ðiều kiện sống nghèo khổ
• Suy dinh dưỡng
• Nhiễm lao mạn tính

• Lao niệu quản: Tạo thành những chỗ hẹp; thận chướng nước; có thể mất chức năng thận hoàn toàn bên bị ảnh hưởng.
• Lao thận: Xóa mờ bóng thận và bóng cơ psoas trên phim KUB. Ápxe quanh thận có thể tạo ra một khối to ở hố thận.
• Lao sinh dục: Dẫn đến vô sinh; ápxe thượng tinh hoàn có thể ăn mòn làm thủng vách bìu hay tinh hoàn tạo nên một đường dò và dẫn lưu dịch ra ngòai tạo dò.
• Lao bàng quang: gây hẹp khúc nối niệu quản bàng quang ; gây xơ hóa và co rút bàng quang.

• Viêm bàng quang - viêm bể thận mãn tính không đặc hiệu.
• Viêm thượng tinh hoàn không đặc hiệu
• Nhiễm giun bàng quang (bilharziasis)
• Nhiễm nấm bàng quang
• Hoại tử nhú thận
• Bệnh xốp tủy thận
• Vôi hóa thận và sỏi thận
• Bệnh thoái hóa dạng bột lan tỏa

• Phổ biến ở nam và viêm thượng tinh hoàn
• Viêm bàng quang do vi trùng có thể là tiền đề cho lao bàng quang
• Tiền sử tiếp xúc lao

• Tinh hoàn sưng đau
• Thượng tinh hoàn to, không căng
• Ống dẫn tinh dầy và có dạng hạt
• Tiền liệt tuyến cứng và có nhân, thành túi tinh dầy và có dấu hiệu tương tự ung thư khi thăm khám bằng tay ngã trực tràng.
• Một sự khó chịu ở vùng bụng trên gợi ý ảnh hưởng lên thận của bệnh.
• Thượng tinh hoàn dầy lên và thô hoặc nhân trong tiền liệt tuyến

Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu thường quy:

• Cấy nước tiểu thường âm tính, tuy nhiên khỏang 20% bệnh nhân có viêm bàng quang do vi trùng hoặc nhiễm trùng tiểu do E.coli.
• Soi nước tiểu sau khi nhuộm toan cồn và cấy tìm Mycobacterium.
• Mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng thường cho tỷ lệ dương tính cao.
• Yêu cầu phải thử nước tiểu ít nhất 3 buổi sáng liên tục

+ Nhuộm toan cồn ở nước tiểu tập trung trong 24h có tỷ lệ dương tính đến 60%.

+ Tỷ lệ xuất cao ở những mẫu nước tiểu mủ nhưng cấy không ra vi trùng

• X Quang phổi
• KUB:

+ Thấy một bóng thận lớn

+ Chọc hút chủ mô thận thấy ra vôi

+ Cấu trúc vôi hóa lớn ở tiền liệt tuyến

+ Sỏi thận chiếm 10%

+Xóa mờ bóng cơ psoas do ápxe quanh thận

• UIV:

+ Là thử nghiệm bắt buộc, dấu hiệu gặm nhấm các đài thận tạo hình ảnh như loét.

+ Dãn đường tiểu trên do hẹp niệu quản.

+ Phá hủy các đài thận.

+ Mất chức năng thận do tắc nghẽn hay phá hủy thận hoàn toàn.

• Chụp niệu quản-bể thận ngược chiều

+ Cấy nước tiểu chọn lọc từng bên khi tiếp cận từng miệng niệu quản.

• CT Scanner

+ Thực hiện khi có chống chỉ định chụp UIV.

+ Hữu ích khi có thể đánh giá cả túi tinh

+ Giá trị giới hạn trong giai đọan sớm của điều trị

• Phản ứng lao tố nội bì (IDR)

+ Phản ứng đạt hơn 10mm gợi ý phản ứng dương tính.

+ Một kết quả dương tính cho biết có tiếp xúc, nhưng không cần thiết khi bệnh đang họat động.

+ Có thể âm tính ở bệnh nhân lao sơ nhiễm, AIDS hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi.

+ Phản ứng nội bì âm tính cho chẩn đóan lao không điển hình.

• Ðiều trị bệnh đang họat động khởi sự có thể dành cho bệnh nhân ngọai trú. Theo dõi sát của bác sĩ niệu rất cần thiết để xem sức chịu đựng và biến chứng do việc trị liệu sinh ra.
• Không cần thiết nằm viện kéo dài nếu không có tình trạng bất dung nạp.

• Ghi chú: thuốc kháng lao gồm: Isoniazide, Rifampicine, Steptomycine, Pyrazinade và Ethambutol

+ Bệnh nhân nhiễm lao không biến chứng: Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinade một lần mỗi sáng, 3 lần một tuần, trong hai tháng. Sau đó, isoniazide và rifampicine 1 lần / ngày; 3 lần /tuần trong 4 tháng. 1g Vitamine C, 3 lần 1 tuần trong 4 tháng theo phát đồ trị liệu trên.

+ Bệnh nhân nhiễm lao có biến chứng: Thêm Steptomycine vào phương thức trên nếu tình trạng nhiễm trùng nặng hay có triệu chứng trên bàng quang.

• Steroids:

+ Không có vai trò trong trị liệu bệnh nhân đầu.

+ Ðược chỉ định cho viêm lao bàng quang cấp tính và hẹp niệu quản đoạn xa.

+ Prednisone 20 mg uống 3 lần ngày.

• Cắt thận:

+ Bệnh tiến triển mất chức năng thận thực thể ( do tắc nghẽn hay tăng huyết áp)

+ Kết hợp với ung thư thận.

+ Thực hiện sau khi dùng thuốc kháng lao.

• Cắt bỏ thượng tinh hoàn : chỉ định khi apxe họai tử không đáp ứng với điều trị nội khoa.
•  

• Cố gắng hoàn tất cuộc trị liệu kéo dài này là cần thiết.

• Tất cả bệnh nhân nên được theo dõi mỗi 3,6 và 12 tháng sau khi khởi sự điều trị.
• Chụp UIV nên được thực hiện khi có tăng creatinine hay có ảnh hưởng đến thận.
• Cấy nước tiểu 3 sáng liên tiếp nên được kiểm tra.
• Nên thực hiện tốc độ lắng máu để theo dõi.