1.       Thế nào là viêm thận- bể thận cấp?

• Viêm thận- bể thận cấp, còn gọi là nhiễm trùng niệu trên là tình trạng nhiễm trùng cấp tính chủ mô thận và hệ thống đài bể thận, >90% các trường hợp do E coli và Enterobacter gây ra

• Có 2 đường nhiễm trùng. Ðường ngược chiều là phổ biến nhất, do vi trùng đi ngược từ bàng quang theo niệu quản lên bể thận và nhu mô thận. Ðường thứ hai là nhiễm trùng lây lan qua đường máu do các ổ nhiễm trùng ở ngoài thận (lao, nhiễm trùng máu do Staphylocoque) thường hiếm gặp hơn.

• Tắc nghẽn hệ thống đài bệ thận.
• Trào ngược bàng quang- niệu quản
• Sạn thận
• Bàng quang thần kinh
• Tiểu đường
• Suy giảm miễn dịch
• Các bất thường bẩm sinh
• Có thai
• Ðặt catheter lâu ngày

• Do có tình trạng nhiễm trùng của chủ mô thận nên triệu chứng lâm sàng thường có sốt, lạnh run, mệt mỏi, đau hông lưng có thể lan xuống dưới bẹn. Các triệu chứng nôn, buồn nôn có thể xảy ra do liệt ruột. Triệu chứng đường tiểu dưới (tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần) xảy ra trong 50% các trường hợp. Khám lâm sàng thấy có đau

• Tổng phân tích nước tiểu có tiểu mủ, tiểu vi trùng và tiểu máu (vi hoặc đại thể)
• Créatinine huyết thanh có thể tăng do giảm chức năng thận thoáng qua, và/ hoặc mất nước.
• Cấy nước tiểu giúp chẩn đoán. Kháng sinh đồ giúp hướng dẫn điều trị

• Hình ảnh học rất quan trọng trong viêm thận- bể thận cấp để loại trừ các bất thường đi kèm (là yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng) và xác định được diễn tiến bệnh học của nhiễm trùng trong những thận có biến chứng. Chẩn đoán hình ảnh là mấu chốt khi tình trạng nhiễm trùng không cải thiện sau khi điều trị thích hợp.
• Không có xét nghiệm riêng biệt nào có thể cung cấp đầy đủ các yếu tố để chẩn đoán.

• KUB rất hữu ích để phát hiện ra hơi trong chủ mô thận, ngoài ra có thể thấy được sạn cản quang hoặc dấu hiệu xoá mờ bóng cơ psoas
• UIV có thể có tình trạng chậm phân tiết thuốc cản quang, phù nề chủ mô thận. UIV rất quan trọng để phát hiện ra các bất thường bẩm sinh như hẹp khúc nối niệu quản- bể thận hoặc tắc nghẽn niệu quản do sạn. Hình bàng quang giúp đánh giá tình trạng vách bàng quang để phát hiện các trường hợp bàng quang thần kinh và phim sau khi rặn tiểu để phát hiện tình trạng tắc nghẽn cổ bàng quang
• CT scan có cản quang quan trọng để xác định tình trạng nhiễm trùng của các phân thuỳ thận. Ngoài ra còn phát hiện được áp xe thận, áp xe quanh thận, viêm thận u hạt vàng.
• Siêu âm hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi áp xe thận
•  Ðồng vị phóng xạ với MAG3 hoặc DTPA rất quan trọng để đánh giá chức năng thận của bên còn lại khi cần can thiệp phẫu thuật. Nồng độ DMSA (Di mercapto Succinic Acid) tập trung cao ở vỏ thận nên rất tốt để đánh giá các sẹo ở vỏ thận nhất là khi theo dõi trẻ em bị trào ngược niệu quản- bể thận.

 

• Mức độ tổn thương cấu trúc của thận tuỳ thuộc vào độ nặng của nhiễm trùng và sự điều trị kịp thời. Luôn luôn có tình trạng hoá sẹo kèm với mất chức năng thận. Ðiều này tùy thuộc vào độ nặng và sự mạn tính của nhiễm trùng

• Ðiều trị được chỉ định ngay khi có nghi ngờ viêm thận- bể thận cấp trên lâm sàng. Tốt nhất là nhập viện và dùng kháng sinh tĩnh mạch. Một số trường hợp không biến chứng có thể điều trị ngoại trú. Cần sử dụng kháng sinh có ưu thế với vi trùng gram âm và điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
• Thông thường sử dụng một loại cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc Uriedo PNC. Fluoroquinolone uống có thể dùng cho các bệnh nhân ngoại trú. Trong trường hợp nặng cần phối hợp 2 kháng sinh. Mặc dù aminoglycoside là một kháng sinh rất hiệu quả đối với gram âm nhưng vai trò của các thuốc này còn giới hạn do tính độc thận. Trong những trường hợp nhiễm trùng cơ hội ở bệnh viện thì nên dùng aminoglycoside kết hợp với ampiciline. Nếu bệnh nhân không cải thiện sau 3- 5 ngày điều trị đúng và thích hợp thì phải loại trừ các bất thường hoặc các bệnh lý đi kèm của hệ niệu: tắc nghẽn hoặc áp xe thận

• Áp xe là sự tích tụ và nung mủ bên trong một cơ quan hay một vùng của cơ thể. Áp xe có thể vi thể hoặc đại thể. Ða số các ổ áp xe là cấp tính nhưng có một số trường hợp là mạn tính. Áp xe thận là những sang thương khu trú ở thận, có thể nằm bên trong chủ mô thận (vỏ thận, tuỷ thận hoặc một nang thận nhiễm trùng) hoặc nằm bên trong một đài thận bị tắc nghẽn. Áp xe quanh thận liên quan đến khoang quanh thận và được bao bọc bên ngoài bởi mạc Gérota. Ða số áp xe quanh thận đều đi kèm với áp xe thận.
• Biến chứng đáng sợ nhất của áp xe là nhiễm trùng niệu và nhiễm trùng huyết, vì vị trí của chúng nằm ở sau phúc mạc nên khó chẩn đoán.

• Trong quá khứ, đa số các trường hợp áp xe thận và áp xe quanh thận là do nhiễm trùng da hoặc nhiễm trùng hô hấp lan truyền qua đường máu. Ngày nay đa số là do các nhiễm trùng ngược chiều từ đường tiểu dưới. Áp xe quanh thận chủ yếu được tạo thành do vỡ áp xe thận. Thông thường bao Gérota sẽ khu trú ổ áp xe nhưng đôi khi áp xe có thể lan rộng ra các khoang, các cấu trúc kế cận. Ða số các trường hợp áp xe đều có bệnh lý đường tiết niệu đi kèm như: viêm thận- bể thận, sạn thận, trào ngược bàng quang- niệu quản. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm tiểu đường, nhiễm trùng niệu, tắc nghẽn đường tiết niệu, sạn đường tiết niệu, ức chế miễn dịch, sử dụng thuốc gây nghiện qua đường tĩnh mạch.
• Vi trùng gây áp xe thận và áp xe quanh thận giống nhau. Áp xe thận do đường máu chủ yếu là do vi trùng gram dương (Staphylococcus aureus). Nhiễm trùng ngược chiều thường do các vi trùng gram âm, chủ yếu do E.coli, Klebsiella, Proteus. Các vi trùng khác có thể gặp là Pseudomonas, vi trùng kỵ khí, nấm và vi trùng lao. 25% các trường hợp cấy có nhiều vi trùng cùng lúc.

• Áp xe thận khởi phát đột ngột: sốt, lạnh run, đau góc sườn sống. Có thể có triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu dưới như tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đau. Ngoài ra có thể có nôn và buồn nôn. Các triệu chứng của áp xe quanh thận diễn tiến âm thầm. Thông thường bệnh nhân có sốt và mệt kéo dài vài tuần. Khám có đau hông lưng, vẹo cột sống một bên về phía áp xe. Có dấu hiệu cơ psoas. Trong những trường hợp áp xe thận hoặc áp xe quanh thận nặng có thể làm phù nề da vùng hông lưng
• Công thức máu có công thức bạch cầu chuyển trái nhưng nếu nhiễm trùng kéo dài thì bạch cầu có thể bình thường. Khi ổ áp xe ăn thông với hệ thống đài bể thận, tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu và cấy nước tiểu thường dương tính. Trong trường hợp nhiễm trùng từ đường máu thì tổng phân tích nước tiểu có thể âm tính. Tuỳ thuộc vào bệnh lý căn bản của thận mà BUN và créatinine huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng. Bệnh nhân bị tiểu đường kèm theo áp xe thận thì thường có tăng đường huyết, đường trong nước tiểu và có thể ceton trong nước tiểu. Nên cấy máu để phát hiện tình trạng nhiễm trùng huyết.

• KUB thấy có mass và cột sống bị vẹo về bên tổn thương. Kích thước thận to ra và nếu nhiễm trùng lan ra ngoài thận thì sẽ mất bóng cơ psoas.
• UIV, siêu âm và CT là những xét nghiệm cần thiết để xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của áp xe. CT scan rất hữu hiệu và nên làm ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có áp xe sau phúc mạc.

• Trong khi chờ đợi kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ, phải dùng ngay kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, thông thường là aminoglycoside và Penicilline. Nếu nghi ngờ nhiễm Staph thì phải dùng pénicilline kháng betalactamase. Kháng sinh đường tĩnh mạch phải sử dụng 7- 10 ngày và sau đó phải sử dụng kháng sinh uống vài tuần. Chỉ những sang thương nhỏ, khu trú, đáp ứng ngay với điều trị kháng sinh mới có thể điều trị bảo tồn. Các ổ áp xe khác đều phải được dẫn lưu, qua da hoặc mổ hở. Rất hiếm khi cần phải cắt thận để khống chế sự lan rộng của nhiễm trùng.
• Tỷ lệ sống >90%, áp xe thận có tiên lượng tốt hơn áp xe quanh thận

• Khoảng 1/6 các bệnh nhân lao phổi có lao các cơ quan khác ngoài phổi như lao hạch, ruột, xương, thận. Nguy cơ này tăng gấp 2 ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, dinh dưỡng kém hoặc điều kiện sống kém.

• Giai đoạn đầu, bệnh nhân có các triệu chứng mơ hồ không điển hình: mệt mỏi, sốt nhẹ, sụt cân, tiểu nhiều lần, tiểu đau (nếu có ảnh hưởng đến bàng quang). Về sau có thể có đau hông lưng, tiểu máu nhưng các triệu chứng này thường xảy ra khi chủ mô thận bị phá huỷ và niệu quản bị chít hẹp. Lao niệu có thể ảnh hưởng đến cơ quan sinh dục nam, do đó khám cơ quan sinh dục nam có thể thấy mào tinh và ống phóng tinh dày , cứng. 50% bệnh nhân đều có tiểu máu vi thể và hầu hết đều có bạch cầu trong nước tiểu

• Danh từ này nhắc nhở chúng ta rằng cấy nước tiểu quy ước sẽ không phát hiện được vi trùng lao và cần phải sử dụng các môi trường đặc biệt cho loại vi trùng này. Ít nhất 20% bệnh nhân lao thận có bội nhiễm vi trùng thường. Do đó, nếu cấy nước tiểu dương tính với vi trùng thường cũng không loại trừ được là có vi trùng lao di kèm. Ngoài ra, sử dụng tetracyclin (thuốc kềm khuẩn đối với vi trùng lao), ofloxacin va ciprofloxacin (thuốc diệt khuẩn lao ) có thể đưa đến tình trạng âm tính giả khi cấy vi trùng lao. Ðể có kết quả chính xác, phải cấy nước tiểu liên tiếp 3 buổi sáng sớm.

• Phải đánh giá chức năng thận và chức năng gan vì các thuốc kháng lao gây độc cho thận và gan. Liều lượng thuốc cần điều chỉnh theo chức năng thận

• >90% các bệnh nhân lao thận có kết quả IDR dương tính.

• Khoảng 50% bệnh nhân có vôi hoá thận trên phim UIV. Mặc dù lao thận là bệnh lý xảy ra ở hai thận, nhưng điển hình thường có một bên thận bị tổn thương nặng nề hơn. Bên thận này sẽ kém phân tiết thuốc cản quang hơn so với thận kia. Thận bị biến dạng, đôi khi có thể bị huỷ hoàn toàn (autonephrectomy). Các đài thận dãn nở và biến dạng bát thường, cổ đài thận hẹp. Niệu quản thẳng, cứng, hẹp. Dung tích bàng quang giảm. Tuy nhiên ở giai đoạn sớm thì UIV có thể bình thường.

• Nếu thận mât chức năng trên UIV nhưng hình ảnh thận bình thường trên siêu âm thì cần cảnh giác đó là giai đoạn sớm của lao thận. Vì các u lao lan toả se gây ra hiện tượng này. Ở giai đoạn muộn hơn, các đài thận dãn nở, bể thận co rút tạo nên dấu hiệu "daisy" ( một chuỗi các đài thận dãn nở mà không thấy được bể thận)

• Vi trùng lao lan truyền theo đường máu đến thận, tạo nên các u lao ở mao mạch cầu thận. Sau đó vi trùng sẽ lan toả dọc theo cầu thận đến quai Henlé. U hạt sẽ hình thành kèm theo hoại tử bã đậu của nhú thận và biến dạng của ống thu thập.

• Có 2 hậu quả: chít hẹp và chuyển sản gai có thể đưa đến carcinoma tế bào gai.

• Nếu sử dụng thuốc kháng lao sớm, đúng thì có kết quả tốt trong 95% các trường hợp. Tuy nhiên các trường hợp đau kéo dài, cao huyết áp hoặc nhiễm trùng mạn tính do hẹp niệu quản thì có chỉ định cắt thận.

• Sự dung nạp thuốc ở từng bệnh nhân là yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo hiệu quả điều trị. Cấy nước tiểu tìm vi trùng kháng acid phải được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị và sự kháng thuốc nếu có.

• Do bơm thuốc BCG vào bàng quang để điều trị ung thư bàng quang. BCG (Bacille Calmete- Guerine) sẽ tạo nên qua 1trình viêm niệu mạc nặng nề, đôi khi có thể gây ra viêm tiền liệt tuyến hạt (granulomatous). Nhiễm trùng huyết do BCG xảy ra khi vi trùng lao đi vào máu (chẳng hạn từ một sang thương niệu mạc do đặt thông)

• Cycloserine, thuốc này ức chế sự phát triển của vi trùng lao trong vòng 24 giờ. Có thể kết hợp với INH, Rifampin và Ethambutol.