VALVE NIỆU ÐẠO SAU VÀ TRƯỚC

 

• Valve niệu đạo sau là một bất thường bẩm sinh do một nếp gấp của niêm mạc niệu đạo sau tạo nên giống như một màng chắn mỏng ngăn chặn sự tống thoát nước tiểu từ bàng quang. Tần suất là 1/8000 trẻ em nam, không gặp ở trẻ em nữ.

• Chụp bàng quang ngược chiều cản quang có rặn tiểu. Kết hợp với C- arm sẽ thấy được hình ảnh niệu đạo tiền liệt tuyến dãn rộng, có lá valve, cơ bàng quang phì đại có thể có túi thừa. Cổ bàng quang phì đại, niệu đạo dương vật hẹp và không tống xuất hết nước tiểu.
• Siêu âm có thể thấy 2 thận ứ nước.

Có 3 loại theo Hugh- Young:

•  Loại 1 (90- 95%): lá valve trải dài từ 2 bên ụ núi đi về phía niệu đạo màng và nhập lại với nhau.
•  Loại 2: lá valve đi từ ụ núi đến cổ bàng quang
•  Loại 3: là màng chắn chỉ còn một lỗ ở giữa, nằm ở đoạn xa của ụ núi.

• 50% có trào ngược, 25% bị một bên và 25% bị hai bên.

• Valve niệu đạo sau là một nguyên nhân tắc nghẽn gây suy thận hàng đầu. 1/3 những người đàn ông bị valve niệu đạo sau còn sống có suy thận.

• Thông thường người ta phát hiện được trước sinh qua dấu hiệu trên siêu âm là thận ứ nước hai bên và bàng quang dãn to. Khi sinh ra có thể sờ được mass ở bụng , có thể do cầu bàng quang, thận ứ nước, báng bụng hoặc có dấu hiệu suy hô hấp do thiểu sản phổi. Nhiều trẻ có biểu hiện sốt lạnh run của nhiễm trùng niệu, có ure huyếr cao và rối loạn nước, điện giải.

• Nên thoát lưu bàng quang bằng thông niệu đạo, lý tưởng nhất là dùng feeding tube 5 Fr hoặc 8 Fr. Không nên dẫn lưu bằng foley vì bong bóng của Foley có khuynh hướng chèn vào lỗ niệu quản hoặc co cứng bàng quang và sau đó làm tắc niệu quản. Kháng sinh phổ sinh phổ rộng đường tĩnh mạch để làm giảm nhiễm trùng cơ hội. Ðiều chỉnh cân bằng kiềm toan.

• Phương pháp điều trị đơn giản nhất là làm bốc hơi valve qua ngã niệu đạo. Xẻ valve ở vị trí 5 giờ và 7 giờ hoặc ở vị trí 12 giờ.
• Nếu niệu đạo quá nhỏ không thể dùng resectoscope thì có thể soi bọng đái và đốt bằng điện cực Bugbee.
• Biến chứng thường gặp của đốt valve là hẹp niệu đạo xảy ra khi dùng resectoscpoe hoặc cystoscope qua lớn. Khả năng tổn thương hệ thống cơ thắt ngoài rất thấp.
• Nếu Creatinin vẫn còn cao, thì phải chuyển lưu nước tiểu ở bọng đái hoặc ở thận.

• Creatinine huyết thanh giảm dưới 1mg/dL một tháng sau khi điều trị, không còn trào ngược trên UCR rặn tiểu, giới hạn vỏ-tủy của thận còn rõ trên siêu âm, hoặc có hình ảnh X quang của "pop-off valve" (25- 30%).

•  Biểu hiện bệnh <1 tuổi
•  1 tháng sau khi điều trị creatinine không trở về <1 mg/dl.
•  Trào ngược hai bên
•  Vẫn còn đái dầm sau 5 tuổi

• 30% có chức năng thận kém, 10% sẽ chết vì suy thận, 15% suy thận giai đoạn cuối, 5% suy thận mạn có thể sống bằng lọc máu định kỳ

• "Pop-off valve" là hiện tượng xảy ra sau khi tình trạng áp lực cao trong bọng đái hoặc trong thận được giải toả, làm cho một hoặc hai thận phát triển trở lại bình thường. Các tình huống có thể gây ra hiện tượng này (1) dịch báng do nước tiểu thoát ra từ các đài thận hoặc từ 1 chổ thủng của bọng đái; (2) nước tiểu trào ngược toàn bộ lên 1 bên thận đã mất chức năng; (3) có túi thừa lớn ở bọng đái, mỗi khi tiểu thì nước tiểu trào vào túi thừa nên làm giảm áp lực ở thận.

• Dịch báng do nước tiểu trong bệnh lý valve niệu đạo sau thường do thoát nước tiểu từ một hoặc hai thận hoặc do thủng bàng quang vì áp lực cao.Ðiều trị bằng mở bàng quang ra da.

• Cho đến nay, có rất ít tài liệu nói về thời gian sống của trẻ sau khi giải áp bàng quang của thai nhi bị valve niệu đạo sau còn nằm trong tử cung. Người ta thiết lập một shunt nhỏ từ bàng quang vào khoang ối để giải quyết tắc nghẽn niệu đạo. Thủ thuật này được làm dưới hướng dẫn của siêu âm. Chỉ định trong trường hợp thiểu ối? để ngăn ngừa tình trạng thiểu sản phổi (vì nếu thể tích nước ối bình thường thì trẻ không bị các nguy cơ về hô hấp).
• Nếu tình trạng thiểu ối được phát hiện muộn khi thai > 20 tuần, chắc chắn sẽ có dị sản thận. Nếu có làm shunt bàng quang- khoang ối sau thời điểm này cũng không phục hồi được sự phát triển của thận.??
• Vấn đề quan trọng nhất khi làm shunt là phải có chẩn đoán chính xác bệnh valve niệu đạo sau vì hội chứng prune belly cũng có hình ảnh siêu âm tương tự.

• Ở các bé trai bị valve niệu đạo sau, sự phát triển của bàng quang rất bất thường vì bị tắc nghẽn nặng nề dưới cổ bàng quang. Ngoài ra còn có những khiếm khuyết khả năng cô đặc nước tiểu làm cho lượng nước tiểu sản xuất ra rất nhiều. Các bất thường chức năng bàng quang bao gồm: (1) giảm compliance bàng quang; (2) những cơn co thắt không kiềm chế được của bàng quang kèm theo tình trạng co thắt cổ bàng quang (bất đồng vận detrusos- cơ thắt vân); (3) phì đại cổ bàng quang và (4) giảm sinh sơ làm cho bàng quang không co được.
• Hội chứng này mô tả tình trạng bàng quang luôn luôn đầy do hậu quả của một trong các yếu tố đã nêu. Tình trạng này làm tăng áp lực trong bàng quang, tăng áp lực của đường tiểu trên và làm giảm chức năng thận (nếu áp lực trong bàng quang >35 cm nước thì nước tiểu từ đường tiểu trên không xuống bàng quang được).

• Ði tiểu hai lần, thông tiểu sạch cách quãng và thuốc anti cholinergic

• Một số trẻ có tình trạng này do trong quá trình đổ đầy của bàng quang, áp lực trong bàng quang tăng cao làm cho nước tiểu từ đường niệu trên klhông xuống được bàng quang gây ra tình trạng hẹp tương đối.

• Chỉ định trong trường hợp bàng quang có compliance thấp, bất đồng vận nặng hoặc các cơn co bàng quang tự phát không đáp ứng với điều trị nội khoa.
• Vật liệu dùng mở rộng bàng quang thường lả dạ dày vì dạ dày sẽ tiết ion H⁺ vào nước tiểu, làm giảm tình trạng toan hoá (hậu quả của valve niệu đạo sau). Nhưng cũng có thể dùng ruột già hoặc hồi tràng.

• Thời gian sống của mảnh ghép tương tự nhau nhưng tại thời điểm 5 năm sau ghép, creatinine trong huyết thanh của những trẻ bị valve niệu đạo sau thường cao hơn do bàng quang không dãn nở hoặc không ổn định.

• Không phải là một valve thật sự, đây là một túi thừa ở niệu đạo trước, trong quá trình đi tiểu túi thừa căng ra đẩy môi sau của miệng túi thừa lên ép vào niệu đạo trước.
• Tất cả các trường hợp đều xảy ra ở niệu đạo hành hoặc niệu đạo dương vật. Khám thấy có mass dạng nang ở mặt dưới niệu đạo tại chỗ nối giữa niệu đạo với bìu, kích thước tăng lên khi đi tiểu. Ấn vào nang thì có nước tiểu nhỏ giọt ra ngoài.
• Chẩn đoán dựa vào chụp bàng quang cản quang rặn tiểu

• Tuỳ thuộc vào kích thước của túi thừa và chức năng thận. Nếu túi thừa nhỏ thì có thể cắt đốt mép sau qua ngã niệu đạo hoặc có thể mổ hở. Nếu chức năng thận suy giảm thì phải mở bàng quang ra da, điều chỉnh các rối loạn kiềm toan trước, sau đó mới phẫu thuật