Nhiễm trùng niệu là một trong những hội chứng mà các bác sĩ thực hành thường gặp nhất. Nó có thể là nguyên nhân tổn thương thận hệ tiết niệu và dần dần đưa đến suy thận mãn. Nhiễm trùng niệu lại luôn luôn có khuynh hướng tái phát nên cần hiểu rõ các cơ chế gây bệnh để có một chiến lược trị liệu nghiêm ngặt và theo dõi bệnh nhân lâu dài.

Nhiễm khuẩn niệu (Bactériurie - Bacteriuria) là có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu. Gọi là nhiễm trùng niệu (Infection urinaire) khi có 10⁵ hay hơn chủng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu sau khi cấy nước tiểu vừa mới lấy từ bọng đái (nước tiểu này đã phải lưu trong Bọng đái ít nhất là 3 giờ) và để có ý nghĩa, nước tiểu phải chứa cùng một loại vi khuẩn. Nếu nước tiểu được lấy qua chọc dò bọng đái trên xương mu thì sự hiện diện với số lượng nào của vi khuẩn cũng có thể xem như có ý nghĩa bệnh lý.

Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng (Bactériurie asymtomatique) là nhiễm trùng niệu được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ tổng quát, điều tra dịch tễ học, lúc đi khám thai hoặc khi đến khám vì một bệnh lý khác và bệnh nhân không có những triệu chứng lâm sàng niệu khoa.

Viêm bọng đái (Cystite): là nhiễm trùng bọng đái thường gặp ở phái nữ, thường do nhiễm từ vùng quanh niệu đạo với các triệu chứng điển hình như: đau tự nhiên hạ vị và tăng lên khi đi tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu khó, đau buốt, đôi khi tiểu không kiểm soát hoặc tiểu máu cuối dòng, nước tiểu đục, có mủ. Nếu đau lan lên bụng hoặc hai vùng hông khi đi tiểu thì có thể bị trào ngược dòng bọng đái - niệu quản. Không bao giờ quên thăm khám trực tràng hay âm đạo lúc khám bệnh và đừng quên rằng viêm bọng đái thông thường có thể là biểu hiện của bướu bọng đái hoặc lao hệ niệu.

Ðiều này có nghĩa là khi khám một bệnh nhân bị viêm bọng đái cần thăm khám toàn hệ niệu và các cơ quan lân cận như: tử cung, âm đạo, trực tràng...

Viêm bồn thận - thận cấp (VBTTC - Pyélonéphite aigue) là nhiễm trùng niệu cấp tính có tổn thương thận (bồn thận, mô kẽ) với đặc điểm lâm sàng là có sự hiện diện của các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Bệnh cảnh này có thể là biến chứng của viêm bồn thận - thận mãn, uống ít nước, thai kỳ, nằm liệt giường hay của một nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng.

Viêm bồn thận - thận mãn là viêm bồn thận và mô kẽ sau những giai đoạn nhiễm trùng niệu tái phát nhiều lần hay nhiễm trùng niệu mãn tính với xơ hóa mô kẽ, bồn thận và tiểu ống thận. Ngoài nhiễm trùng, nhiều bệnh lý khác có thể gây tổn thương mô kẽ như: bế tắc đường tiểu, miễn nhiễm, thuốc, tăng Calci máu, huyết học, xạ trị...

Nhiễm trùng niệu tái phát (Infection urinaire à rechute) là nhiễm trùng niệu tái phát do cùng một loại vi khuẩn.

Nhiễm trùng niệu tái nhiễm (Intection urinaire par réinfetion) là nhiễm trùng tái phát do các chủng vi khuẩn khác nhau.

Nhiễm trùng niệu thấp (dưới) (Infection urinaire basse) là nhiễm khuẩn niệu có ý nghĩa, không sốt, UIV bình thường. Ðó là nhiễm trùng nước tiểu trong bọng đái.

Nhiễm trùng niệu trên: là sự hiện diện của các vi khuẩn trong nước tiểu trên bọng đái tức là ở ngay bồn thận. Trong phần lớn các trường hợp, nhiễm trùng này phối hợp với tổn thương nhu mô thận và là biến chứng của những bất thường bẩm sinh hay bế tắc đường xuất tiết.

20% phụ nữ có hay đã có một hoặc nhiều thời kỳ nhiễm trùng niệu có triệu chứng.

Bên cạnh các nhiễm trùng niệu có triệu chứng, có các nhiễm trùng niệu không triệu chứng mà xuất độ gia tăng theo tuổi.

Ở trẻ em 2-3% bé gái và 1% bé trai có nhiễm trùng niệu và ở con nít nhiễm trùng niệu nổi bật ở con trai và thường là biến chứng của bất thường bẩm sinh hệ niệu. Nơi người lớn tuổi, nhiễm trùng niệu gia tăng theo tuổi với xuất độ bằng nhau ở cả hai phái.

Trong các nhiễm trùng xảy ra trong bệnh viện (Infections nosocomiales) thì nhiễm trùng niệu đứng hàng đầu và là một trong những nguyên nhân chính của nhiễm trùng huyết do G(-).

Viêm bồn thận - thận mãn là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm mô kẽ thận mãn tính và chiếm từ 10-20% các trường hợp suy thận mãn.

A. Bằng cách nào nước tiểu trong bọng đái và trên bọng đái bị nhiễm trùng. Bình thường nước tiểu hoàn toàn vô trùng.

Hai cách nhiễm trùng niệu cần phân biệt:

Nhiễm trùng niệu xảy ra trong các viêm tiền lập tuyến cấp cũng xảy ra theo đường ngược dòng.

Trong lúc nhiễm trùng niệu thấp thường có trào ngược dòng bọng đái, niệu quản tạm thời và vì vậy có thể gây ra nhiễm trùng niệu ở phía trên bọng đái. Cơ chế này giúp giải thích những trường hợp nhiễm trùng đường tiểu trên thứ phát sau viêm vùng tam giác bọng đái. Cần phân biệt hiện tượng trào ngược dòng tạm thời này sẽ biến mất khi nhiễm trùng niệu được chữa khỏi với trào ngược dòng bọng đái - niệu quản thường xuyên do nguyên nhân bẩm sinh. Mặc dầu cách điều trị khác nhau, nhưng cả hai đều có thể gây những hậu quả giống nhau: nhiễm trùng niệu trên phối hợp với những tổn thương nhỏ nhất của đường xuất tiết và/hoặc chủ mô thận đều chứa đựng những nguy cơ trầm trọng. Vì vậy, không bao giờ được coi thường nhiễm trùng niệu và phải điều trị một cách có hiệu quả.

2. Bằng đường máu:

3. Các đường khác:

B. Làm thế nào nhiễm trùng Niệu phát triển được.

• Người ta đã chứng minh rằng, một số lượng lớn vi khuẩn được đưa vào bọng đái sẽ biến mất một cách nhanh chóng. Ði tiểu đã giúp tống xuất vi khuẩn khỏi bọng đái và có lẽ lớp thượng bì của hệ niệu có đặc tính kháng khuẩn.
• Nhưng nước tiểu lại là một môi trường cấy tuyệt hảo, trong thực nghiệm, phần lớn vi khuẩn phát triển một cách nhanh chóng trong nước tiểu và số lượng gấp đôi trong vòng 45 phút. Ngược lại, một số vi khuẩn mọc rất khó trong môi trường nước tiểu: Pneumocoque, Gonocoque, Streptocoque Hémolytique nhóm A.
• Người ta cũng chứng minh rằng, nhiễm trùng niệu phát triển một cách khó khăn nếu thành hệ niệu còn nguyên vẹn.
• Ðiều căn bản cần biết là độ trầm trọng của nhiễm trùng niệu, số lần tái phát nhiễm trùng tùy thuộc vào sự hiện hữu của các sang thương trên hệ niệu.
• Ðể giải thích sự phát triển nhiễm trùng niệu, có nhiều yếu tố nhập cuộc.

1. Yếu tố vi khuẩn học:

2. Yếu tố miễn nhiễm:có tính chất lý thuyết: có sự khiếm khuyết trong sự bài tiết kháng thể tại chỗ.

 

3. Yếu tố cơ học:giữ vai trò chính yếu.

• Sự ứ đọng nước tiểu trong bọng đái, nơi những người uống nước không đầy đủ đều giữ vai trò trong sự phát triển nhiễm trùng niệu, vì vậy điều trị nhiễm trùng niệu cần khuyên bệnh nhân uống nhiều nước.
• Những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển nhiễm trùng niệu:

C. Bằng cách nào nhiễm trùng phát triển trong những chủ mô lân cận.

D. Bằng cách nào nhiễm trùng niệu có thể gây biến chứng nhiễm trùng niệu. Mọi nhiễm trùng chủ mô (tủy thận, tiền liệt tuyến,) tạo sự tiếp xúc giữa hệ tuần hoàn và các vi khuẩn. Và mọi nhiễm trùng trên các sang thương của hệ niệu đều chứa đựng các nguy cơ tương tự.

1. Thể điển hình (có triệu chứng): các triệu chứng lâm sàng rất nhiều và thường không cho phép chẩn đoán nhiễm trùng niệu. Chẩn đoán là vi khuẩn học.

 Chúng có thể riêng rẽ, theo độ xuất hiện gồm: viêm bọng đái, tiểu đục, tiểu máu đại thể cuối dòng, tiểu khó. Ðôi khi có các triệu chứng kín đáo hơn như: nước tiểu hơi hôi, tiểu đệm, khó chịu vùng hạ vị có thể kèm cảm giác co thắt bọng đái.

Hai trường hợp đặc biệt cần biết.

2. Thể không điển hình:

• Ðược mô tả trong các khảo sát dịch tễ học thực hiện nhất là ở tuổi học đường. Nơi bé gái tiên lượng lâu dài tương đối lành tính.
• Ngược lại, nếu không được điều trị tiên lượng có thể rất trầm trọng nếu nhiễm trùng được phát hiện ngoài lúc viêm bồn thận cấp hay viêm tiền liệt tuyến cấp hay nơi những người có nguy cơ cao hoặc có những yếu tố thuận lợi. Vì vậy, cần theo dõi vi khuẩn học một cách hệ thống để không bỏ sót những thể không triệu chứng.

3. Khám lâm sàng gồm:

• Hỏi chính xác bệnh sử niệu khoa của bệnh nhân: thời điểm xuất hiện các triệu chứng lúc trước, biểu hiện lâm sàng, hiện diện các cơn sốt cấp tính, sự phối hợp các yếu tố thuận lợi, kết quả các xét nghiệm đã thực hiện, các điều trị...
• Khám thực thể tập trung ba điểm:

Chẩn đoán nhiễm trùng niệu đòi hỏi những thăm dò sâu xa hơn tùy thuộc vào các dữ kiện xuất hiện nhiễm trùng niệu.

1. Ở trẻ em:ở những bé nhỏ, dù phái nào và ở trẻ trai tuổi học đường, nhiễm trùng niệu phải được xem như là biến chứng bất thường của hệ niệu và phải tìm kiếm nó ngay đợt đầu nhiễm trùng đầu tiên: thăm dò đòi hỏi là UIV với những phim chụp bọng đái trong lúc và sau khi đi tiểu để khảo sát độ mở cổ bọng đái, độ dãn niệu đạo hay lượng nước tiểu tồn đọng sau khi đi tiểu, cũng như hiện tượng ngược dòng bọng đái - niệu quản bẩm sinh.

2. Ở đàn ông:nhiễm trùng tiểu ngay lần đầu cũng cần tìm kiếm các bất thường hay bế tắc đường tiểu. UIV rất cần thiết, UCR được chỉ định nếu nghi có bế tắc vùng cổ bọng đái - tiền liệt tuyến.

3. Ở phái nữ:các bước thăm dò hoàn toàn khác hẳn vì sự thường có của nhiễm trùng niệu thấp. Nếu đó là một viêm bọng đái có kèm theo hay không tiểu ra máu, không sốt, không đau hông lưng hai bên thì chặng đầu tiên là điều trị một cách có hiệu quả và theo dõi sau điều trị. UIV chỉ cần thiết khi có dấu hiệu toàn thân hay những triệu chứng lâm sàng gợi ý bế tắc đường tiểu như cơn đau bão thận hoặc chỉ thực hiện nếu nhiễm trùng tiểu tái phát gần nhau hoặc do cùng một chủng gây bệnh.

B. Theo hội chứng lâm sàng của nhiễm trùng niệu:

• Trong trường hợp này, cần xác định xem có phải viêm bồn thận -thận cấp là biến chứng của bế tắc đường tiểu hay không. Vì vậy, song song với điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh cần phải loại một bế tắc với nhiễm trùng phía trên nó (thượng nguồn). Thăm dò đòi hỏi đầu tiên là siêu âm và kèm theo là UIV. Nếu phát hiện bế tắc với dãn nở đài bể thận thì cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp để loại bỏ nguyên nhân bế tắc hoặc chuyển lưu (Dérivation) ổ mủ, nước tiểu nhiễm trùng.

• Nơi đàn ông các thủ thuật ngoại khoa liên quan đến vùng cổ bọng đái-niệu đạo hoặc làm massage tiền liệt tuyến để lấy dịch tìm vi khuẩn đều chống chỉ định trong giai đoạn viêm tiền liệt tuyến cấp, vì những thủ thuật này có thể gây nhiễm trùng huyết G(-). Nếu có bí tiểu thì phải chuyển lưu qua đường trên xương mu. UIV và những phim chụp bọng đái - niệu đạo lúc đang đi tiểu chỉ thực hiện ở giai đọan hai.

• Trước mọi nhiễm trùng niệu, vấn đề đặt ra là cần xác định xem nhiễm trùng chỉ khu trú ở bọng đái (thấp) hay có cả ở đường tiểu trên (cao) vì cách điều trị và tiên lượng lâu dài hoàn toàn khác nhau.

• Nhiễm trùng đường tiểu dưới thường gặp nhất ở phái nữ và thường có khuynh hướng tái phát.
• Nhiễm trùng đường tiểu trên dễ nghi ngờ nếu có viêm bồn thận-thận cấp, trào ngược dòng bọng đái -niệu quản đã biết, bế tắc đường tiểu với cơn đau bão thận. Sốt là dấu hiệu chính của nhiễm trùng đường tiểu trên.

 ]Có một số trường hợp nhiễm trùng niệu xảy ra trên những cơ địa đặc biệt hoặc gặp trong một số trường hợp đặc biệt.

Nó thường trầm trọng hơn vì dễ bị nhiễm trùng huyết G(-) đặc biệt nếu phải có những thủ thuật niệu khoa như nong đường niệu hay đặt thông tiểu.

 

Nhiễm trùng niệu trong những trường hợp đặc biệt:

• Bọng đái hỗn loạn thần kinh: nhiễm trùng niệu thường dễ xảy ra sau khi đặt thông tiểu (để chuyển lưu thông tiểu).
• Thông tiểu cũng rất dễ gây biến chứng nhiễm trùng niệu.

 Bên cạnh các đường giúp đưa vi khuẩn vào bọng đái, cần chú ý đến sự lan truyền vi khuẩn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác do bàn tay của nhân viên y tế. Ðiều này giải thích tại sao, trong điều kiện lý tưởng, nên cách ly các bệnh nhân đang mang thông tiểu với nhau.

• Nhiễm trùng đường tiểu dưới nơi phụ nữ không có bất thường hệ niệu hay chủ mô thận, luôn luôn lành tính. Trái lại nhiễm trùng niệu xảy ra nơi những bệnh nhân có sẵn những yếu tố thuận lợi trước đó, có thể tạo ra một mối nguy hiểm thật sự.
• Các nguy cơ và biến chứng của nhiễm trùng niệu rất nhiều, có thể là:

• Tại chỗ có thể tiến đến áp xe tiền liệt tuyến cần phải dẫn lưu hoặc gây viêm tinh hoàn mào tinh cấp.
• Có thể là điểm khởi phát của nhiễm trùng huyết G(-).
• Tiến triển có thể tái phát hay viêm mãn tính, khảo sát nước tiểu thường không tìm thấy vi khuẩn, ngoài giai đoạn cấp tính, ta có thể thử nước tiểu theo phương pháp STAMEY. Một số tác giả khuyên cấy tinh dịch.

A. Mục đích điều trị:

B. Các nguyên tắc điều trị:

• Dùng các kháng sinh ít nguy hiểm nhất và rẻ nhất nhưng vẫn có hiệu quả tốt.
• Các nguyên tắc điều trị kháng sinh giống như trong các trường hợp khác.

• Tiểu đường: yếu tố quan trọng làm nặng thêm nhiễm trùng niệu và phải được tìm kiếm một cách hệ thống. Ðường trong nước tiểu giúp cho sự phát triển của các vi khuẩn nhưng quan trọng nhất là bệnh thần kinh do tiểu đường có thể gây bọng đái hỗn loạn thần kinh là nguyên nhân phụ trội thêm cho nhiễm trùng niệu.
• Sử dụng Corticoides: giúp cho nhiễm trùng niệu lan tỏa. Ðôi khi nó được dùng để phát hiện nhiễm trùng niệu.
• Hạ Kali máu là nguyên nhân gây viêm mô kẽ và cũng là yếu tố thuận lợi, cần phải tìm kiếm nơi những người dùng nhiều thuốc nhuận trường nhất là ở phụ nữ.
• Cũng cần phát hiện những trường hợp lạm dụng thuốc giảm đau nhất là Phénacétine.

C. Các biện pháp tổng quát phối hợp:

• Uống nước đầy đủ, nhiều. Ngoài vai trò tống xuất vi khuẩn nhờ tiểu nhiều, nó có tác dụng làm giảm độ thẩm thấu tủy thận là điều kiện tối ưu cho hoạt động của bạch cầu, của bổ thể tại chỗ va ?iúp kháng sinh thâm nhập chủ mô tốt nhất, nhưng cần thận trọng trong các bệnh bế tắc đường tiểu một khi bế tắc chưa được loại trừ.
• Acid hóa nước tiểu ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nên duy trì pH ở 5-6 rất có ích. Như vậy những thuốc sát trùng có tác dụng acid hóa nước tiểu như Mandélamine rất có ích lợi trong trường hợp này. Tuy nhiên, acid hóa nước tiểu nguy hiểm khi có tăng A. Urique máu và nó làm giảm tác dụng của một số kháng sinh như nhóm Aminoglycosides hay Erythromycine (những thuốc này tăng hoạt khi kiểm hóa nước tiểu).
• Luôn phải quân bình hoạt động của hệ tiêu hóa và những qui tắc vệ sinh thân thể đặc biệt là vùng tầng sinh môn.

D. Theo dõi điều trị:

• Trong lúc điều trị: kiểm tra nước tiểu được thực hiện vào ngày thứ hai hay thứ ba sau khi bắt đầu điều trị. Không cần thực hiện trong các nhiễm trùng niệu thấp lành tính trừ khi các triệu chứng lâm sàng tồn tại. Kiểm tra nước tiểu luôn luôn phải được thực hiện trong các nhiễm trùng niệu phức tạp.
• Khi ngưng điều trị: cần kiểm tra nước tiểu vẫn vô khuẩn. Kiểm tra lần 2 vào 10-15 ngày sau điều trị. Theo thống kê, các trường hợp tái phát sớm vào ngày thứ 10 thường là tái phát do cùng một chủng vi khuẩn.
• Nhiễm trùng huyết hay nhiễm khuẩn huyết có điểm khởi phát từ hệ niệu cần phải được điều trị thích hợp với sự phối hợp của nhiều kháng sinh và với sự yểm trợ của nhiều phương tiện thăm dò vi khuẩn học, tối thiểu phải có cấy nước tiểu và cấy máu trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh. Ðiều trị kéo dài từ 3 tuần đến 1 tháng và tùy theo tổn thương thận phối hợp, có thể phải điều trị củng cố và cần có sự theo dõi về vi khuẩn học.
• Viêm bồn thận - thận cấp: Viêm bồn thận - thận cấp không phối hợp với bất thường hay bế tắc niệu, không bị biến chứng nhiễm trùng huyết G(-) có thể được điều trị ngoại trú.
• Thời gian điều trị trung bình là 15 ngày. Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ có thể dùng phối hợp kháng sinh bằng đường tiêm: nhóm Aminosides + dẫn xuất của Ampicillines hay Céphalosporines. Khi có kháng sinh đồ, không cần theo chế độ đa hóa trị liệu. Ðơn trị là đủ, lựa chọn loại thích hợp và có tác dụng diệt khuẩn.
• Các dấu hiệu toàn thân phải biến mất trong vòng 48-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị? và vi khuẩn niệu phải biến mất sau 48 giờ.
• Trong viêm bồn thận-thận cấp, theo dõi vi khuẩn học sau điều trị phải thật gắt gao. Tái phát có thể thấy dưới dạng không triệu chứng.
• Trong vòng 6 tháng tới một năm khảo sát vi khuẩn, tế bào học phải được thực hiện mỗi tháng để phát hiện thể lâm sàng này.
• Ðiều trị với kháng khuẩn đường tiểu phải được tiếp tục ba tháng sau đó.
•  Nhiễm khuẩn niệu không có hay có ít triệu chứng cần điều trị từ 10-15 ngày, bằng các kháng sinh hay kháng khuẩn đuờng tiểu uống và kiểm tra vi khuẩn học sau đó.
• Nhiễm trùng niệu tái phát ở người trẻ thứ phát do viêm tiền liệt tuyến rất khó điều trị: phải kéo dài suốt trong ba tháng, theo dõi vi khuẩn học trong và ngoài lúc điều trị phải thật gắt gao. Giống như viêm bồn thận-thận cấp, sau điều trị, cần phải khảo sát vi khuẩn học nước tiểu, mỗi tháng hay ba tháng suốt trong một năm. Kháng sinh sử dụng cần có độ khuếch tán vào mô tốt như Bactrim, Erythromycine, Quinolones, Tétra trong nhiễm trùng G(-) cũng có thể sử dụng nhóm Cyclines.
•  Ðiều trị tái phát phải được tính toán kỹ lưỡng, dựa trên tổn thương, tùy theo tần suất tái phát, người ta có thể quyết định hoặc một kháng khuẩn đường tiểu lâu dài từ 6 tháng đến nhiều năm hoặc chỉ điều trị vào mỗi đợt bùng phát.

 Nhiễm trùng niệu và bế tắc:

Nhiễm trùng niệu và Cathéters:

 Suy thận với nhiễm trùng niệu:

E. Ðiều trị dự phòng:

• 10-20% người chạy thận nhân tạo định kỳ có nguyên nhân gây suy thận mãn là do viêm bồn thận - thận mãn. Như vậy phòng ngừa suy thận mãn nơi những bệnh nhân này tỏ ra rất cần thiết.
•  Nơi những người có bất thường hệ niệu, cần được can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt và cần phải tránh nhiễm trùng niệu xảy ra trên những bệnh nhân này vì nó rất dễ đưa đến nhiễm trùng chủ mô thận.
• Khi những bất thường này gây biến chứng nhiễm trùng niệu cần điều trị một cách hiệu quả và lâu dài. Cần phải theo dõi vi khuẩn học nghiêm ngặt và đều đặn trong nhiều năm liên tục.