Cắt bọng đái triệt căn bao gồm cắt bọng đái toàn phần và nạo hạch vùng chậu là phương pháp điều trị chuẩn mực cho các trường hợp ung thư bọng đái thể thâm nhiễm [13]. Mặc dù kết quả nạo hạch giúp xác định được giai đoạn của bướu để áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật [4] nhưng vai trò của việc nạo hạch trong ung thư bọng đái vẫn chưa được đánh giá đúng mức như trong các trường hợp ung thư bao tử, ung thư vú hoặc ung thư đại tràng trực tràng [5]. Ðiều này dẫn đến tình trạng một số trường hợp định giai đoạn ung thư bọng đái còn thiếu sót do chưa đánh giá được mức độ xâm nhiễm vào hạch vùng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích đánh giá mối liên quan giữa giai đoạn tiến triển, độ biệt hoá của bướu với tình trạng di căn hạch chậu.

 

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu. Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bướu bọng đái triệt căn bệnh viện Bình Dân từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2002 đều được ghi nhận từ hồ sơ các yếu tố liên quan đến bướu bọng đái và tình trạng di căn hạch. Phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn được nhiều phẫu thuật viên khác nhau thực hiện nhưng đều dựa trên kỹ thuật mổ hở cổ điển, với nhiều phương pháp chuyển lưu nước tiểu sau cắt bọng đái khác nhau.

 

Trong thời gian 2 năm từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2002, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn cho 68 bệnh nhân, trong đó gồm 53 bệnh nhân nam và 15 bệnh nhân nữ. Lứa tuổi trung bình là 62 tuổi (thay đổi từ30 đến 85 tuổi), chủ yếu tập trung ở lứa tuổi trên 60 (bảng 1)

Trong 68 trường hợp này, kết quả giải phẫu bệnh của bướu bọng đái chủ yếu là carcinoma tế bào chuyển tiếp (bảng 2), độ biệt hoá của bướu càng kém thì tỷ lệ di căn hạch càng cao (bảng 3) và độ tiến triển của bướu càng cao thì tỷ lệ di căn hạch cũng càng tăng (bảng 4)

Sau phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn, các phương pháp chuyển lưu nước tiểu được lựa chọn tuỳ theo đánh giá của phẫu thuật viên về khả năng lành vết mổ và tình trạng chung của bệnh nhân. Các phẫu thuật chuyển lưu đã thực hiện: (bảng 5)

 

Mặc dù đa số các trường hợp bướu bọng đái là bướu nông, nhưng cũng có 20- 40% bướu bọng đái là bướu thâm nhiễm hoặc sẽ phát triển thành bướu thâm nhiễm [2]. Bướu bọng đái thâm nhiễm rất ác tính, 85% bệnh nhân bị bướu bọng đái thâm nhiễm có độ biệt hoá kém, nếu không điều trị sẽ tử vong trong vòng 2 năm kể từ khi phát hiện bệnh [12]. Từ những năm 1950, Kerr và Colby đã nhận thấy ở những bệnh nhânbướu bàng quang thâm nhiễm được phẫu thuật cắt bướu và nạo hạch, tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm đáng kể so với các bệnh nhân chỉ được phẫu thuật cắt bướu mà không có nạo hạch [3]. Phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn, bao gồm cắt toàn phần bọng đái và nạo hạch chậu bịt, được đề nghị sử dụng như là một biện pháp chủ yếu để điều trị bướu bọng đái thâm nhiễm vì các lý do:

       kết quả theo dõi lâu dài sau cắt bọng đái triệt căn cho thấy tỷ lệ sống cao nhất và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp nhất [14];

       tỷ lệ tử vong và biến chứng của phẫu thuật ngày càng giảm đi đáng kể so thập niên trước và hiện nay ở trong giới hạn rất thấp [6];

       carcinoma tế bào chuyển tiếp ở bọng đái có khuynh hướng kháng với xạ trị dù sử dụng xạ trịliều cao [6];

       các công thức hoá trị toàn thân kết hợp với phẫu thuật bảo tồn bọng đái cho thấy tỷ lệ sống 5 năm không cao hơn phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn [10];

       phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn cung cấp các tư liệu giải phẫu bệnh giúp định giai đoạn chính xác bướu bọng đái và tình trạng di căn hạch để có kế hoạch điều trị tiếp theo thích hợp [6];

       các biện pháp tạo hình bọng đái bằng ruột để bệnh nhân đi tiểu tự chủ ngày càng hoàn thiện hơn, giúp nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân, tránh được tình trạng mở niệu quản ra da như trước đây [1].

Kết quả nạo hạch ở 68 bệnh nhân của chúng tôi cho thấy giai đoạn phát triển của bướu càng cao thì tỷ lệ di căn hạch càng nhiều. Có 11% bệnh nhân ở giai đoạn T2a có di căn hạch, tỷ lệ này tăng dần với 37,5% có di căn hạch ở các trường hợp bướu T2b, 80% ở bướu T3 và 100% ở bướu T4. Madersbacher [8], Ghoneim [2] cũng có nhận xét tương tự, tỷ lệ này theo Stein, thay đổi từ 18% ở giai đoạn T2 đến hơn 40% ở giai đoạn T4 [14]. Các trường hợp có di căn hạch có thể đánh giá được trước mổ bằng chụp CTscan vùng chậu [11]. Paik hồi cứu trên 82 trường hợp cắt bọng đái triệt căn nhận xét rằng sử dụng CT scan để đánh giá tình trạng di căn hạch có tỷ lệ dương tính giả là 2% và tỷ lệ âm tính giả là21% [11]. Vì vậy, các tác giả đều cổ vũ cho việc nạo hạch, đặc biệt là ở giai đoạn bướu tiến triển xa. Vieweg nhận xét, nạo hạch trong phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn không chỉ đơn thuần là để định giai đoạn mà còn là động tác điều trị bướu bọng đái [15].

Các phẫu thuật của chúng tôi chỉ mới ghi nhận được tình trạng có tế bào ác tính xâm nhập vào hạch chậu bịt mà chưa chỉ ra được vị trí chính xác của hạch bị di căn. Theo Thalmanna, một tường trình phẫu thuật nạo hạch đầy đủ phải bao gồm các yếu tố: số lượng hạch nhìn thấy trên đại thể, kích thước của các hạch di căn, số lượng hạch được lấy ra, tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch lấy ra [3]. Lerner và cộng sự nhận xét rằng nguy cơ tái phát tại chỗ và tử vong tăng cao ở những trường hợp có nhiều hơn 6 hạch bị di căn [7]. Theo nghiên cứu của Mills, các bệnh nhân có đường kính của hạch di căn <0,5cm có thời gian sống trung bình là 64 tháng, các trường hợp đường kính của hạch di căn >0,5cm, thời gian sống trung bình là 16 tháng [9]. Tỷ lệ hạch bị di căn trên tổng số hạch được lấy ra cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng sống của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống giữa các bệnh nhân có ít hơn 20% số hạch lấy ra bị di căn so với các bệnh nhân có tỷ lệ nhiều hơn 20% [3]. Các tác giả cho rằng, số lượng hạch lấy ra càng nhiều, thì tỷ lệ tái phát tại chỗ sẽ càng giảm xuống đáng kể, số lượng này lý tưởng là phải nhiều hơn 9 hạch [8], [15].

Thalmanna đề nghị nạo hạch phải lấy được tới tận các giới hạn như sau (hình) [3]:

       vách bên: đến tận vị trí của thần kinh sinh dục đùi

       nhóm hạch xa: đến ống đùi (femoral canal)

       nhóm hạch gần: vị trí niệu quản bắt chéo bó mạch chậu chung

       phía dưới: cơ bịt và sàn hố bịt ở dưới bó mạch chậu trong. Các mô bạch huyết nằm giữa bó mạch chậu trong và chậu ngoài cũng được lấy đi.

Hình: các nhóm hạch cần nạo theo Thalmanna (1): hạch dọc theo động mạch chậu ngoài; (2): hạch dọc theo hố bịt; (3): hạch dọc theo động mạch chậu trong

Giai đoạn tiến triển của bướu bọng đái càng xa, độ biệt hoá của bướu càng kém thì tỷ lệ di căn hạch chậu càng cao. Vì vậy, nạo hạch trong phẫu thuật cắt bọng đái triệt căn là cần thiết vì có giá trị đánh giá giai đoạn của bệnh, đồng thời là một động tác điều trị giúp tăng tỷ lệ và thời gian sống cho bệnh nhân. Việc nạo hạch cần thực hiện đến ranh giới quy định. Tường trình và đọc kết quả hạch cần đầy đủ các yếu tố: số lượng, kích thước hạch, số lượng hạch được lấy ra, tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch được lấy ra; điều này đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ Niệu khoa và bác sĩ Giải phẫu bệnh.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      F Hinman. Continent diversion. Atlas of Urologic Surgery. WB Saunders Company 2^nd ed. 1998; 678- 726

2.      Ghoneim MA. El-Mekresh MM, El-Baz MA, El-Attar A, Ashmallah A. Radicalcystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the resultsin 1,026 cases. J Urol1997;158:393-9

3.      GN Thalmanna, A Fleischmannb, RD Mills, FC Burkharda, R Markwalderb, Urs E Studera. Lymphadenectomy in bladder cancer. Eau Update, Serie 1, 2003: 100-7

4.      Holng S, Hedelin H, Borghede G, Johansson SL .Longterm followup of a bladder carcinoma cohort: questionable value of radical radiotherapy. J Urol 1997; 157: 1642-6.

5.      J Leissner, R Hohenfellner, JW Troff and H.K. Wolf .Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU International 2000; 85: 817-23.

6.      JP Stein and DG Skinner. Results with radical cystectomy for treating bladder cancer: a "reference standard" for high-grade, invasive bladder cancer. BJU International 2003; 92: 12-7.

7.      Lerner SP, Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd SD, Groshen SL, Ziogas A, et al. The rationale for en bloc pelvic lymph node dissection for bladder cancer patients with nodal metastases: long term results. J Urol 1993;149:758-65.

8.      Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, Thalmann GN, DanuserH, Markwalder R, et al. Radical cystectomy for bladder cancer todaya homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 2003;21:690-6.

9.      Mills RD, Turner WH, Fleischmann A, Markwalder R, Thalmann GN, Studer UE. Pelvic lymph node metastases from bladder cancer: outcome in 83 patients after radical cystectomy and pelvic lymphadenectomy. J Urol 2001;166:19-23.

11. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, Spirnak JP, Resnick MI. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. J Urol 2000, 163, 1693-1696.

12. Prout G, Marshall VF .The prognosis with untreated bladder tumors. Cancer1956; 9: 551-8.

13. Stackl W, Baierlein M, Albrecht W .Bladder preservation in muscle-invasive bladdercancer. Br J Urol 1998; 82: 357-60.

14. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term resultsin 1,054 patients. J Clin Onc2001; 19: 666-75

15. Vieweg J, Gschwend JE, Herr HW, Fair WR. Pelvic lymph node dissection can becurative in patients with node positive bladder cancer. J Urol 1999;161:449-54.