Các trường hợp cấp cứu niệu khoa khi xảy ra đều phải được chẩn đoán nhanh và điều trị ngay lập tức. Chương này chỉ tập trung vào các cấp cứu niệu- sinh dục không do chấn thương thường gặp ở phòng cấp cứu, phòng khám ngoại trú, bệnh nhân đang nằm viện.

• Suy vỏ tuyến thượng thận có thể chia thành hai nhóm. Suy vỏ tuyến thượng thận nguyên phát (bệnh Addison): 70% các trường hợp do quá trình tự miễn, 20% các trường hợp có kết hợp với bệnh lao. Các nguyên nhân khác bao gồm xuất huyết tuyến thượng thận, di căn tuyến thượng thận từ ung thư phổi, ung thư vú, nhiễm siêu vi giảm miễn dịch ở người (HIV), nhiễm trùng huyết do não mô cầu (hội chứng Waterhouse- Friderichsen) và sarcoidosis. Các loại thuốc có thể gây suy tuyến thượng thận bao gồm ketoconazole, aminoglutethimide và mitotane. Suy vỏ tuyến thượng thận thứ phát thường nhất là do y thuật gây ra sau khi điều trị bằng glucocorticoid kéo dài. Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là thiếu chất hướng vỏ thượng thận (ACTH), như trong trường hợp bướu tuyến yên, thâm nhiễm tuyến yên, nhồi máu tuyến yên. Nguyên nhân thứ ba là thiếu enzym đưa đến phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh.
• Suy tuyến thượng thận bẩm sinh tương đối hiếm gặp, suy thượng thận thứ phát thường gặp hơn do việc sử dụng steroids ngoại sinh ngày càng nhiều. Suy vỏ thượng thận cấp (cơn Addison) có thể xảy ra cấp tính sau nhiễm trùng huyết, xuất huyết tuyến thượng thận hoặc phẫu thuật tuyến thượng thận. Suy vỏ thượng thận cấp cũng có thể xuất hiện nhanh và nổi bật ở một bệnh nhân suy thượng thận mạn bị nhiễm trùng, chấn thương, hoặc bị stress do phẫu thuật.

A.    Bệnh cảnh lâm sàng

B.     Chẩn đoán

•  Tam chứng hạ natri máu, tăng kali máu, và huyết áp thấp là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Giảm cortisol đưa đến hạ đường huyết mau chóng. Mức cortisol cơ bản trong máu thay đổi một cách bất thường hoặc giảm sau khi tăng sử dụng ACTH cũng là một dấu hiệu để chẩn đoán. Sự tiết Aldosterone thấp, hậu quả của việc thiếu muối dẫn đến tăng nồng độ renin trong huyết tương.

C.     Ðiều trị:

• Điều chỉnh tình trạng giảm thể tích và hạ natri máu bằng truyền tĩnh mạch dung dịch Dextro 5% pha với huyết thanh mặn đẳng trương đồng thời sử dụng glucocorticoids.
• Truyền tĩnh mạch bolus 100 mg hydrocortisone sodium succinate hoặc 2mg dexamethasone. Ðiều trị duy trì bằng cách cung cấp đầy đủ 50mg hydrocortisone sodium succinate truyền tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ. Mineralocorticoids chưa cần thiết trong giai đoạn này. Trong 24 giờ đầu, các rối loạn thể tích và rối loạn điện giải phải được điều chỉnh bằng cách sử dụng Dextrose 5% pha trong dung dịch normal saline theo hướng dẫn của áp suất tĩnh mạch trung ương.
• Thuốc vận mạch như Dopamine có thể cần thiết để nâng huyết áp. Khi bệnh nhân đã ổn định về huyết động học, mới bắt đầu truy tìm nguyên nhân thật sự gây cơn suy thượng thận cấp.
• Phải lưu ý loại trừ các ổ nhiễm trùng hoặc áp xe. Vào ngày thứ nhì, liều lượng glucocorticoid được giảm phân nửa. Khi bệnh nhân có thể dung nạp tốt thuốc uống, cần cho bệnh nhân khám bệnh với bác sĩ nội tiết.

• Phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH) là khiếm khuyết chủ yếu của quá trình sản xuất cortisol. Kết quả của việc thừa ACTH là tạo ra tình trạng phì đại tuyến thượng thận kèm theo tăng tiết Androgen lúc còn trong tử cung. Tình trạng này được nhận biết sau sanh nhờ vào các bất thường về sinh dục - lưỡng giới ở bé gái và cự đại sinh dục preacox ở bé trai. Bốn nhóm CAH chính là: thiếu 21- hydroxylase; thiếu 17a hydroxylase; thiếu 11b hydroxylase; và thiếu 3bhydroxydehydrogenase. Thiếu 21- hydroxylase chiếm 90% các trường hợp CAH. Ðây là nguyên nhân thường gặp nhất của các trường hợp khó phân biệt giới tính ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân duy nhất đe doạ đời sống của trẻ (hậu quả của việc mất muối). Ở trẻ sơ sinh gái, có tình trạng nam hóa với lỗ tiểu đóng thấp trầm trọng . Trẻ sơ sinh nam có thể có hình dạng bình thường sau sinh nhưng có thể dương vật sẽ lớn bất thường về sau nếu không điều trị. Nếu bé gái không được điều trị sẽ bị rậm lông, phát triển cơ bắp quá mức và vô kinh. Tình trạng lớn quá nhanh dẫn đến đóng sớm các đầu xương gây nên vóc người lùn khi trưởng thành. Hai phần ba các trẻ này có khuynh hướng mất muối dẫn đến hậu quả là thiếu Aldosterone, đòi hỏi phải được điều trị cấp cứu.

A. Chẩn đoán nhờ vào các phát hiện trên lâm sàng và nhờ vào tình trạng tăng cao 17 hydroxyprogesterone trong huyết tương, hoặc tăng các chất chuyển hóa của pregnanetriol trong nước tiểu.

B. Ðiều trị bao gồm sử dụng glucocorticoid mỗi ngày để loại bỏ sự tiết ACTH của tuyến yên và để làm giảm bớt sự sinh androgen quá mức. Prednison là thuốc được chọn lựa, trẻ em thì thường dùng hydrocortisone. Nếu vẫn còn tình trạng thiếu muối, điều trị tấn công bao gồm truyền dịch bằng đường tĩnh mạch, các chất làm giảm kali/ máu, thay thế mineralocorticoid với 0.05 đến 0.1mg fludrocortisone mỗi ngày. Bất thường về bộ phận sinh dục có thể điều chỉnh về sau bằng phẫu thuật.

A.    Thuyên tắc động mạch thận chiếm 2% các trường hợp thuyên tắc động mạch. Thuyên tắc động mạch chính của thận thường do thuyên tắc hệ thống từ tâm nhĩ trái kết hợp rung nhĩ, van tim nhân tạo, sùi của viêm nội tâm mạc hoặc cục máu đông trong cơ có nguồn gốc từ nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc do y thuật đang tăng dần do khuynh hướng can thiệp vào mạch máu không xâm hại. Ðộng mạch trong thận là động mạch tận do đó, thuyên tắc các động mạch này sẽ hình thành một vùng nhồi máu hình chêm trong nhu mô thận. Vùng nhồi máu này có thể ở một bên hoặc hai bên,bên trái thường gặp hơn. Lâm sàng: có thể không có triệu chứng hoặc đau cấp tính ở hông lưng lan đến bẹn, buồn nôn, nôn ói và sốt khi xảy ra nhồi máu. Bệnh cảnh này hoàn toàn giống hệt một trường hợp sỏi niệu quản. Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể chiếm 50% các trường hợp . Có thể kèm theo đạm niệu, bạch cầu và tế bào biểu mô trong nuớc tiểu. Nhồi máu thận là nguyên nhân đặc thù gây tăng rõ SGOT (glutamic- oxaloacetic transaminase huyết thanh), sau đó là sự tăng lactate dehydrogenase.

B.     Thuyên tắc tĩnh mạch thận Hiếm gặp ở người lớn, thuyên tắc tĩnh mạch thận thường xảy ra ở một bên thận và thường kết hợp với bệnh viêm cầu thận màng, hội chứng thận hư, xâm lấn tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ do bướu hoặc bệnh sau phúc mạc. Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, bệnh thường bị hai bên vàkết hợp với tình trạng mất nước nặng dohậu quả của tiêu chảy hoặc nôn ói. Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc tĩnh mạch thận gần gống với một trường hợp viêm thận- bồn thận cấp và sỏi niệu quản. Bệnh nhân đau dữ dội ở hông lưng, tiểu máu và sốt. Dấu hiệu nhiễm trùng và sốc rất thay đổi. Trong đa số trường hợp, có thể sờ được một mass nhẵn ở hông lưng, do tình trạng sung huyết của thận.

Bí tiểu cấp là cấp cứu hàng đầu của bàng quang không do chấn thương.

•  Ðau và sưng bìu cấp mà không có bệnh sử, tiền căn chấn thương là vấn đề thường phải giải quyết ở khoa cấp cứu. Chẩn đoán phân biệt gồm: viêm mào tinh- tinh hoàn cấp, xoắn phần phụ tinh hoàn, viêm tinh hoàn do quai bị, thóat vị bẹn nghẹt., nhưng chỉ có ba trường hợp phải điều trị cấp cứu: xoắn tinh hoàn cấp, ap xe quanh niệu đạo, hoại tử bìu (Fournier).

• Nếu nghi ngờ hoại thư xuất phát từ niệu đạo do tiền sử có hẹp niệu đạo hoặc đặt thông niệu đạo, cần chỉ định chụp niệu đạo ngược dòng. Nếu ấn chẩn trực tràng nghi ngờ nguyên nhân từ đây, cần phải soi trực tràng. Cấy dịch cho thấy có nhiều chủng vi trùng gồm vi trùng gram âm (Escherichia coli, Pseudomonas species, Klebsiella species), cầu trùng gram dương (b hemolytic strep tococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus), và vi trùng yếm khí (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringen). Mô học cho thấy có thuyên tắc mạch máu và tắc nghẽn lớp nội mạch, là hậu quả củ sự lan rộng của vi trùng. Thông thường, tình trạng này gặp ở nhóm bệnh nhân đã mắc phải một bệnh hệ thống: nghiện rượu (50%), tiểu đường (33%). Nguồn nhiễm trùng thường từ đường niệu dục (50%), hậu môn- trực tràng (33%), da (20%). Thường là do tình trạng suy giảm miễn dịch do nghiện rượu và tiểu đường làm ức chế hệ thống miễm dịch.

Cương đau dương vật

• Thủ thuật Winter là một phương pháp đơn giãn và an toàn bao gồm việc tạo ra một đường dò giữa qui đầu và thể hang bằng kim sinh thiết Travenol (hình 4- 3). Thủ thuật tạo ra đường dò? tạm thời và có thể thực hiện ngay tại giường với vô cảm tại chỗ. Kết quả rất thay đổi vì đường dò thường tự đóng sớm.

• Phẫu thuật Al- Gorab tạo ra một shunt giữa qui đầu và thể hang bằng cách lấy đi một mẫu 0,5 cm bao trắng từ mỗi thể hang. Ðôi khi cần có những shunt triệt để hơn chẳng hạn như shunt giữa tĩnh mạch lưng dương vật và thể hang; shunt tĩnh mạch hiển- thể hang; shunt bên- bên thể hang- thể xốp. Trường hợp cương đau dương vật flow cao do dò động mạch được điều trị bằng thuyên tắc mạch chọn lọc. Sau khi dương vật xẹp, bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện ngay cương đau dương vật tái phát. Cột chặt dương vật sau mổ bằng băng có thể gây ra phù nề và hoại tử cần nên tránh.

• Rối loạn phản xạ tự động tủy đặt trưng bởi tình trạng cao huyết áp tâm thu nguy hiểm, ra mồ hôi và nhịp tim chậm kịch phát. Hội chứng này chỉ gặp ở những bệnh nhân tổn thương tuỷ trên đoạn tuỷ ngực 6 (T6). Ðoạn tuỷ bên dưới vẫn còn bình thường và đường dẫn truyền giao cảm ngực- thắt lưng vẫn còn nguyên vẹn. Các nguyên nhân niệu khoa thường gặp nhất là nhiễm trùng, bàng quang căng chướng và sỏi. Rối loạn phản xạ tự động tủy có thể xảy ra trong lúc đang đo áp lực đồ bàng quang, soi bàng quang, phẫu thuật qua nội soi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Có thể phòng ngừa bằng vô cảm tủy, vô cảm toàn thân thì không có hiệu quả trừ khi mê sâu. Các nguyên nhân khác bao gồm táo bón nặng, và loét da. Có nhiều mức độ rối loạn phản xạ tự động tuỷ , gặp ở 85% các bệnh nhân bị liệt tứ chi. Nếu bệnh nhân không được điều trị, sẽ bị tai biến mạch máu não, co giật và tử vong.