1. CHẤN THƯƠNG THẬN 
2. TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN 
3. CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG
4. VỠ NIỆU ÐẠO 
5. CHẤN THƯƠNG TINH HOÀN

1.       Ba nguyên nhân thường gặp nhất của chấn thương thận

• Tai nạn giao thông, té từ trên cao, tai nạn thể thao.
• Chấn thương thận chiếm tỷ lệ 60- 90% các trường hợp thương tổn thận không do phẫu thuật, tỷ lệ còn lại là do vết thương thận.

• Có dấu hiệu chấn thương vùng hông lưng (gãy xương sườn, máu tụ dưới da vùng hông lưng)
• Tiểu máu đại thể
• Tiểu máu vi thể và huyết áp tâm thu < 90 mmHg

• Không cần thiết. Bệnh nhân có tiểu máu vi thể và dấu hiệu sinh tồn ổn định không cần đánh giá thêm về mặt niệu khoa. Nếu tiểu máu vi thể kèm theo choáng thì phải làm UIV hoặc CT scan bụng. Hiện nay tại nhiều trung tâm chấn thương, CT scan bụng đã thay thế vai trò của UIV vì có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán chấn thương thận đồng thời phát hiện được các thương tổn khác đi kèm trong ổ bụng.
• Tuy nhiên nếu trẻ em <16 tuổi có tiểu máu vi thể sau chấn thương bụng thì phải làm xét nghiệm hình ảnh học. Thận của trẻ em có nguy cơ dễ bị tổn thương sau các chấn thương kín vì thận được bảo vệ kém, dễ di động và to hơn thận của người lớn, ngoài ra có thể có các bất thường bẩm sinh đi kèm.

• Không.Thận bị đụng dập có thể tiểu máu đại thể trong khi thận bị đứt cuống có thể không có tiểu máu.

• Nếu bệnh nhân ổn định thì có thể làm UIV như các trường hợp khác. Nếu sinh hiệu của bệnh nhân không ổn định thì phải dùng thuốc cản quang với liều lượng gấp đôi. Chụp các phim 1 phút, 5 phút, 10 phút.

• Ðể đánh giá mức độ chấn thương thận, từ đó có kế hoạch điều trị thích đáng. Ðồng thời biết được chức năng hoạt động của thận đối diện.

• Chấn thương thận nhẹ chiếm 90% các trường hợp chấn thương thận. Các sang thương bao gồm đụng dập thận hoặc rách khu trú ở lớp vỏ của thận

• Nếu có tiểu máu đại thể thì phải nhập viện điều trị bảo tồn cho đến khi nước tiểu trong. Nếu tiểu máu vi thể và UIV bình thường thì có thể điều trị ngoại trú.

• Chấn thương thận nặng có thễ chia làm hai loại: có tổn thương cuống và không có tổn thương cuống. Các tổng thương trong chấn thương thận nặng lan rộng đến nơi giáp ranh giữa vỏ và tủy thận. Nếu đài bể thận bị tổn thương thì có thể gây thoát nước tiểu ra ngoài.
• Tổn thương cuống thận bao gồm rách hoặc nghẽn tắc mạch máu của thận.

• Ðiều trị còn nhiều bàn cãi. Tuỳ thuộc vào mức độc của các sang thương phát hiện được trên CT scan. Nếu bệnh nhân ổn định, có thể điều trị bảo tồn bằng cách truyền máu, truyền dịch, kháng sinh phổ rộng và nghỉ ngơi tại giường. Theo dõi sát sự ổn định của sinh hiệu và diễn tiến của chấn thương bằng cách chụp CT scan nhiều lần, so sánh các phim. Nếu lâm sàng không cải thiện và có dấu hiệu chảy máu diễn tiến thì có chỉ định mổ thám sát.

• Hiện tượng thoát nước tiểu ra ngoài cho thấy đây là tổn thương thận nặng. Tuy nhiên nếu chỉ có sự thoát nước tiểu ra ngoài mà thôi thì không có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc nước tiểu vẫn tiếp tục thoát ra ngoài thì có chỉ định mổ thám sát và dẫn lưu.
• Phải đánh giá được tình trạng của niệu quản vì cá tổn thương làm đứt khúc nối niệu quản - bể thận (cũng biểu hiện bằng sự thoát nước tiểu ra ngoài) cần phải được sửa chữa ngay.

• Trên UIV: không thấy hình ảnh thận
• Trên CT scan: thận không bắt thuốc cản quang

• Tổn thương cuống thận cần được can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Nếu tổn thương ở hai bên thì phải tiến hành phẫu thuật tái lập tuần hoàn của cuống thận. Trường hợp tổn thương một bên và thận đối diện còn bình thường cách điều trị còn nhiều bàn cãi. Có thể mổ nối lại mạch máu hoặc điều trị bảo tồn. Nếu điều trị bảo tồn bệnh nhân phải được theo dõi huyết áp chặt chẽ. Khi có biểu hiện cao huyết áp do hẹp động mạch thận thì phải mổ cắt thận

• Tất cả những bệnh nhân bị vết thương thấu bụng do đạn bắn đều có ít nhất tổn thương một tạng trong ổ bụng, vì vậy đều phải mổ thám sát. Nếu UV hoặc CT scan thấy có tổn thương của nhu mô thận thì phải mổ thám sát thận để cắt lọc

• Nếu viên đạn không xuyên thủng phúc mạc (dịch rửa ổ bụng âm tính), CT scan cho thấy tổn thương nông ở vỏ thận, lâm sàng bệnh nhân ổn định thì có thể điều trị bảo tồn.

• Ðiều trị vết thương thận do dao đâm tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương của nhu mô thận và tình trạng tổn thương của các tạng khác trong ổ bụng. Các vết thương ở phía trước đường nách giữa thường xuyên thấu ổ bụng, có khả năng tổn thương các tạng trong ổ bụng nên cần mổ thám sát. Trong lúc mổ sẽ kiểm tra tình trạng thận.
• Các vết thương ở phía sau đường nách giữa hiếm khi gây tổn thương các tạng trong ổ bụng. Nếu dịch rửa ổ bụng âm tính, không có dấu hiệu mất máu nặng và CT scan cho thấy tổn thương nông ở thận thì có thể điều trị bảo tồn.

• Khoảng 2,5%

• Niệu quản được cấp máu chủ yếu từ một nhánh của động mạch thận. Ngoài ra có một số nhánh từ động mạch chủ, động mạch sinh dục, hạ vị, bàng quang trên và dưới

• Không. Các vết thương hỏa khí chiếm trên 95% các trường hợp tổn thương niệu quản

• Không. Khoảng 37% các trường hợp tổn thương niệu quản có kết quả tổng phân tích nước tiểu bình thường

Phải làm UIV khi nghi ngờ tổn thương niệu quản. Khi có tổn thương niệu quản có thể thầy các dấu hiệu sau:

• Thận bên tổn thương chậm phân tiết hoặc không phân tiết
• Thận ứ nước
• Thoát nước tiểu ra ngoài
• Không thấy hết toàn bộ niệu quản

• Tiêm tĩnh mạch Indigocarmine sẽ giúp phát hiện được các trường hợp thoát nước tiểu ra ngoài niệu quản

• Các dấu hiệu đều không đặc hiệu, có thể có tình trạng liệt ruột kéo dài, đau bụng hoặc đau hông lưng, khám thấy có khối u ở bụng. Ðôi khi thấy ống dẫn lưu ra dịch liên tục kéo dài. Có thể có tình trạng tăng uré máu, tình trạng nhiễm trùng.

• Tần suất tổn thương niệu quản do y thuật khoảng 0,5- 30%, thường xảy ra sau các phẫu thuật sản phụ khoa. Tổn thương niệu quản do cột hoặc kẹp nát niệu quản thường gặp nhất. Ngoài ra, niệu quản có thể bị cắt đứt ngang, đụng dập, gập góc trong quá trình phẫu thuật.

• Trong lúc cột dây chằng infundibulopelvic
• Trong lúc kẹp và cột động mạch tử cung đoạn bắt ngang qua niệu quản.
• Trong lúc nạo hạch chậu (trong phẫu thuật cắt tử cung tận gốc)
• Trong lúc cầm máu ở vùng đáy chậu

• Nếu phát hiện ra ngay trong lúc mổ chỉ cần cắt nút chỉ cột.
• Nếu phát hiện và mổ lại sau phẫu thuật 24 giờ: cắt mối chỉ cột và đặt stent niệu quản. Có thể cắt đoạn niệu quản và nối ngay
• Nếu mổ lại sau khi phẫu thuật 72 giờ thì hầu như luôn luôn phải cắt niệu quản và nối lại.

• Cắt lọc và nối niệu quản vào niệu quản còn lại.

• Tổn thương niệu quản do xạ trị
• Tiền căn sỏi niệu
• Tiền căn ung thư tế bào chuyển tiếp niệu quản trên
• Lao niệu
• Xơ hoá sau phúc mạc
• Bất tương đồng đáng kể kích thước của hai niệu quản
• Bất thường của niệu quản còn lại

• Cắm lại niệu quản vào bàng quang

• Có thể di động thận xuống phía dưới rồi cố định thận. Cũng có thể di động bàng quang lên phía trên rồi đính vào cơ psoas đồng thời với làm cuống Boari của bàng quang để nối vào niệu quản

• Là sử dụng một đoạn hồi tràng thay thế một đoạn niệu quản bị tổn thương khi đoạn tổn thương khá dài

• Chụp niệu quản ngược dòng sẽ xác định được vị trí và độ dài của đoạn niệu quản bị tổn thương. Nếu mức độ tổn thương nhẹ, có thể tiến hành đặt thông niệu quản lưu để điều trị

• Thủng bàng quang có 2 loại: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc

• Vỡ bàng quang trong phúc mạc thường xảy ra trong những trường hợp chấn thương kín vào vùng bụng dưới, nhất là khi bàng quang căng đầy. Áp lực trong bàng quang bị tăng lên đột ngột làm cho bàng quang vỡ ở điểm yếu nhất là vùng đỉnh.

Có 2 giả thuyết giải thích cơ chế vỡ bàng quang ngoài phúc mạc đã được chấp nhận:

• Trong trường hợp có gãy khung chậu đi kèm với chấn thương, nhất là gãy ở cung trước. Hai đầu xương gãy hoặc các mảnh xương vụn rất dễ đâm thủng bàng quang, làm thủng bàng quang gần vùng cổ bàng quang.
• Giả thuyết này cho rằng khi bàng quang không chứa nước tiểu, một chấn thương nặng nề vào vùng bụng dưới cũng có khả năng xé rách bàng quang tương tự nhu làm rách bàng quang ở vùng đỉnh lúc bàng quang căng đầy nước tiểu.

• Một số nghiên cứu cho thấy nếu không có tiểu máu đại thể thì tần suất vỡ bàng quang rất thấp nên không cần chụp bàng quang có cản quang trong trường hợp này.

• Dùng một thông Foley 18Fr vào bàng quang, bơm vào ống thông 300- 500ml thuốc càn quang pha với nước muối sinh lý. Sau đó bơm thêm 10- 15 ml thuốc cản quang đậm đặc. Kẹp ống thông và chụp. Sau đó phải chụp thêm một phim đã rút hết thuốc cản quang.

• Bàng quang có hình giọt nước do bị khối máu tụ ở vùng chậu chèn ép kèm với sự thoát thuốc cản quang ra ngoài vùng chậu. Ở phim xả thuốc, vẫn còn thấy có thuốc cản quang ở vùng tiểu khung.

• Khi chụp phim đầy thuốc, vỡ bàng quang trong phúc mạc có hình ảnh thoát thuốc cản quang vào trong ổ bụng. Thuốc cản quang có thể đọng lại ở vùng tiểu khung làm xoá mờ đường viền trên của bàng quang gây ra hình ảnh "kính mờ". Thuốc cản quang có thể nằm ở rãnh cạnh đại tràng

• Bắt buộc phải mở bụng để khâu bàng quang

• Còn nhiều tranh cãi. Nếu bệnh nhân có các tổn thương khác trong ổ bụng đi kèm cần phải can thiệp ngoài khoa thì trong lúc mở bụng sẽ tiến hành khâu bàng quang luôn. Nếu bệnh nhân chỉ có đơn thuần một thương tổn vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thì có thể điều trị nội khoa bằng cách đặt thông niệu đạo lưu và dùng kháng sinh phổ rộng. Từ ngày thứ 7- 14 sau chấn thương sẽ tiến hành chụp bàng quang có cản quang trước khi rút thông niệu đạo. Nếu bệnh nhân vẫn còn tiểu máu cục kéo dài, nhiễm trùng, chụp bàng quang cản quang thấy có hình ảnh thoát nước tiểu thì lúc đó có chỉ định can thiệp ngoại khoa để khâu lại lổ thủng.

• Niệu đạo trước bao gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành, bắt đầu từ miệng sáo đến cân đáy chậu. Toàn bộ chiều dài của niệu đạo trước được bao bọc bởi thể xốp.
• Niệu đạo sau bao gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến, bắt đầu từ cân đáy chậu đến cổ bàng quang. Niệu đạo màng được bao quanh bởi cơ thắt vân niệu đạo còn niệu đạoo tiền liệt tuyến đươc bao bọc bởi tiền liệt tuyến
• Cân Buck bao quanh thể hang và thể xốp, một đầu gắn vào mặt dưới của qui đầu ở rãnh vành, đầu còn lại bao lấy hai trụ của thể hang và phần hành của thể xốp. Khi vỡ niệu đạo trước, nếu cân Buck còn nguyên vẹn thì nước tiểu và máu thoát ra chỉ làm phù nề và bầm tím dương vật mà thôi.
• Cân Colles che phủ cân đáy chậu nông, hai bên gắn vào ụ ngồi, ngành dưới xương mu và cân nông của đùi. Phía trước cân Colles liên tục với cân Dartos của bìu và cân Scarpa của thành bụng. Khi cân Buck bị phá vỡ, máu và nước tiểu lan ra nằm trong cân Colles tạo ra hình cánh bướm, đôi khi có thể lan dọc ra thành bụng trước.

• Chấn thương vùng đáy chậu là nguyên nhân thường gặp nhất gây vỡ niệu đạo trước. Các nguyên nhân khác bao gồm: vết thương niệu đạo do hoả khí hoặc do dao đâm, chấn thương niệu đạo sau các thủ thuật niệu khoa, chấn thương niệu đạo đi kèm với gãy dương vật

• Ða số là do gãy khung chậu do tai nạn, thường nhất là tai nạn giao thông.

• Tất cả các bệnh nhân có bệnh sử chấn thương vùng hội âm, đặc biệt nếu có gãy khung chậu, phải luôn luôn lưu ý đến tình trạng vỡ niệu đạo kèm theo. Hai dấu hiệu thường gặp nhất là ra máu ở lổ sáo và bệnh nhân không đi tiểu được. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có đủ hai dấu hiệu này. Những trường hợp chấn thương niệu đạo nặng có thể có mảng máu tụ lan rộng ở dương vật và / hoặc đáy chậu..?

• Có thể thấy được tiền liệt tuyến bị đẩy lên cao do khối máu tụ ở vùng chậu. Trong những trường hợp vỡ niệu đạo sau phức tạp, có thể sờ được chỗ rách ở mặt trước trực tràng, qua chỗ rách này có thể sờ thấy mảnh xương gãy. Khi rút tay, có máu dính theo găng tay.

• Nếu các dấu hiệu lâm sàng gợi ý có vỡ niệu đạo, tuyệt đối không được đặt thông vào niệu đạo vì sẽ làm cho thương tổn niệu đạo càng nặng nề hơn. Việc cần làm là phải mở bàng quang ra da để chuyển lưu nước tiểu. Chỉ tiến hành chụp niệu đạo- bàng quang ngược chiều có cản quang khi các thương tổn niệu đạo đã ổ định và sẽ chụp trong vòng 24 giờ trước khi tiến hành phẫu thuật tái tạo niệu đạo.

• Xử trí ban đầu của một trường hợp vỡ niệu đạo trước, dù vỡ hoàn toàn hay vỡ không hoàn toàn bao giờ cũng là chuyển lưu nước tiểu bằng cách mở bàng quang ra da trên xương mu. Sau một vài tuần, bệnh nhân sẽ được đánh giá lại tình trạng niệu đạo bằng cách chụp niệu đạo- bàng quang ngược chiều. Nếu có hẹp niệu đạo thì sẽ điều trị tiếp theo như trong bài hẹp niệu đạo.
• Các trường hợp vết thương niệu đạo trước phải được mổ ngay. Trước hết phải xử trí các thương tổn đi kèm. Nếu đoạn niệu đạo bị tổn thương ít thì có thể tiến hành tạo hình niệu đạo ngay thì đầu. Nếu đoạn niệu đạo bị tổn thương dài thì phải cắt lọc (cố gắng giữ lại mô niệu đạo càng nhiều càng tốt), chuyển lưu nước tiểu trên xương mu. Niệu đạo sẽ được mổ tạo hình thì hai?

• Ðiều trị ban đầu là chuyển lưu nước tiểu bằng cách mở bọng đái ra da trên xương mu. Trong lúc mở bàng quang, cần quan sát tình trạng của bàng quang để sửa chữa kịp thời các thương tổn. Sau 4 - 6 tháng, sẽ tiến hành tạo hình niệu đạo.

• Khi vỡ niệu đạo sau, thường có ảnh hưởng đến hệ thống cơ thắt vân niệu đạo. Sau khi tạo hình niệu đạo sau thành công, việc tiểu có kiểm soát được đảm bảo nhờ hệ thống cơ thắt trơn ở cổ bàng quang. Khi tiến hành cắt tiền liệt tuyến nội soi, hệ thống cơ thắt ở cổ bàng quang bị tổn hại rất nhiều, dễ gây tiểu không kiểm soát ở những bệnh nhân này. Do đó, những bệnh nhân đã được mổ tạo hình niệu dạo sau, khi có triệu chứng rối loạn đi tiểu của bướu tiền liệt tuyến tốt nhất nên điều trị nội khoa.

• Chấn thương kín là nguyên nhân chấn thương tinh hoàn thường gặp nhất, kế đó là các vết thương tinh hoàn. Ða số các chấn thương tinh hoàn gặp ở lứa tuổi từ lúc dậy thì đến 40 tuổi. Một số ít trường hợp chấn thương tinh hoàn có thể xảy ra trong lúc sinh.

• Mục tiêu hàng đầu là bảo tồn càng nhiều mô chức năng của tinh hoàn càng tốt. Rất? nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các trường hợp chấn thương tinh hoàn mổ càng sớm thì càng bảo tồn được chức năng của tinh hoàn.

• Chấn thươn gtrực tiếp tinh hoàn không bao giờ gây ra xoắn tinh hoàn hoặc bướu tinh hoàn. Xoắn tinh hoàn có thể xảy ra sau các hoạt động thể lực gắng sức. Một trường hợp tổn thương nặng nề không tương xứng với cơ chế gây ra tổn thương đều phải được nghi ngờ là chấn thương xảy ra trên một tinh hoàn có bướu.

• Hỏi bệnh sử thật kỹ lưỡng để đánh giá cơ chế và mức độ nặng của chấn thương. Chấn thương kín gây vỡ tinh hoàn thường do một lực mạnh đột ngột đẩy tinh hoàn về phía xương mu. Ða số các trường hợp khi bệnh nhân tới khám bệnh thì bìu sưng to, đau nên khám khó sờ được tinh hoàn, mào tinh và thừng tinh. Tốt nhất là nên làm siêu âm bìu để xác định mức độ thương tổn. Nếu lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ có vỡ tinh hoàn thì phải can thiệp phẫu thuật ngay. Trong khi mổ, nếu bao trắng tinh hoàn bị rách thì cần cắt lọc mô tinh hoàn đến mô lành rồi khâu lại bao trắng bằng chỉ tan. Trước khi đóng tinh mạc nên dẫn lưu penrose trong tinh mạc qua vết mổ.

• Tất cả các trường hợp vết thương tinh hoàn đều phải mổ thám sát và xử trí như trường hợp vỡ tinh hoàn. Ngoài ra cần phải xử trí thêm các thương tổn đi kèm của các cơ quan lân cận. Những trường hợp vết thương tinh hoàn do hoả khí, vì tốc độ đạn quá cao, ngoài các thương tổn nhìn thấy ngay, có thể xảy ra tình trạng hoại tử muộn của tinh hoàn vài ngày sau khi bị thương. Vì vậy, các trường hợp vết thương tinh hoàn do hoả khí nên cắt tinh hoàn.

• Chấn thương kín không chỉ gây ra đụng dập hoặc vỡ tinh hoàn. Nếu một lực tác động đột ngột vào bìu có thể đẩy tinh hoàn chạy ngược vào trong ống bẹn, thậm chí tinh hoàn có thể chạy vào trong ổ bụng. Tổn thương loại này có thể gây đau rất dữ dội. Thừng tinh có thể bị xoắn và bao trắng của tinh hoàn có thể bị vỡ. Ða số các trường hợp này thường xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương nên chấn thương tinh hoàn dễ bị bỏ sót. Khi khám có thể thấy một bên bìu không có tinh hoàn hoặc có thể sờ được tinh hoàn nằm ở vùng bẹn. Nếu tình trạng chung của bệnh nhân cho phép (không có thương tổn nặng khá đi kèm và sờ được tinh hoàn nằm ở nửa ngoài của ống bẹn thì có thể cho bệnh nhân thuốc giảm đau, tiền mê bằng đường tĩnh mạch để cố gắng dùng tay nhẹ nhàng đẩy tinh hoàn trở về vị trí trong bìu. Nếu cách làm này thất bại hoặc nếu nghi ngờ có vỡ tinh hoàn thì phải phẫu thuật thám sát và sửa chữa các thương tổn của tinh hoàn.

• Ngay sau khi có tổn thương, tình trạng sản xuất tinh trùng bị thay đổi, thậm chí đưa đến vô tinh. Sau 3- 9 tháng, tình trạng sản xuất tinh trùng có thể phục hồi trở lại. Một số nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy tổn thương tinh hoàn một bên có thể gây ra những thương tổn vĩnh viễn ở tinh hoàn còn lại và làm giảm khả năng thụ thai. Tất cả những người bị chấn thương tinh hoàn đều phải được theo dõi tinh trùng đồ.
• Nam giới bị vô sinh cũng nên lưu ý đến tiền căn chấn thương tinhhoàn.

•  Xác định nguyên nhân chấn thương (nếu có thể)
•  Sử dụng siêu âm đánh giá tình trạng tinh hoàn, bao trắng của tinh hoàn
•  Lâm sàng vẫn là yếu tố quyết định, không nên qua tin tưởng vào siêu âm
•  Nếu có nghi ngờ tổn thương nặng hơn tình trạng đụng dập thì nên phẫu thuật sớm thay vì điều trị bảo tồn. Vì phẫu thuật bao giờ cũng bảo tồn được chức năng của tinh hoàn nhiều hơn