ÐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHÉP ÐO NIỆU ÐỘNG HỌC

 

 Bác sĩ CK Niệu, Tiến sĩ Y học - Trưởng phòng Chẩn đoán Niệu động học, bv Bình Dân

Từ đầu năm 2002, Trung tâm Chẩn đoán Y khoa (Medic) đã triển khai các phép đo Niệu động học. Bệnh viện Bình Dân cũng vừa khai trương Phòng Chẩn đoán Niệu động học vào đầu tháng 9/2002. Vậy Niệu động học (NÐH) là gì? Bài viết này nhằm giới thiệu những nét khái quát về các phép đo này.

Nghiên cứu niệu động học (urodynamic studies) là một phần quan trọng trong đánh giá các bệnh nhân bị rối loạn chức năng đường tiểu dưới, bao gồm những đánh giá khách quan về chức năng đường tiểu dưới như chức năng của bọng đái, cơ chế hoạt động của cơ thắt niệu đạo, dạng thức của sự đi tiểu, nhằm cung cấp những thông tin hữu ích cho lâm sàng. Những phép đo này bao gồm việc đo lường về áp lực, dung tích, lưu lượng, thế năng điện-cơ và có thể bao gồm các đánh giá X-quang đối với đưởng tiểu dưới.

Chỉ định: Hầu hết những bệnh nhân bị rối loạn chức năng đường tiểu dưới đều có lợi từ một số phép đo NÐH, tuy nhiên khảo sát NÐH đặc biệt hữu ích cho một số nhóm bệnh như tiểu không kiềm chế, bế tắc dòng ra của bọng đái (outflow obstruction), rối loạn chức năng thứ phát từ bọng đái thần kinh, và một số trẻ em có vấn đề về són tiểu và đi tiểu phức tạp (Webster, 1998)

Khảo sát sự thay đổi áp lực bên trong bọng đái theo dung tích bọng đái. Áp lực bọng đái được theo dõi lúc bọng đái được đổ đầy thụ động và lúc bọng đái co bóp chủ động. Khi đo người ta ghi nhận cảm giác mắc tiểu, độ dốc của đường biểu diễn trong lúc đổ đầy và sự co bóp của cơ chóp bọng đái.

Bình thường, cảm giác đầy ở bọng đái xảy ra khi dung tích bọng đái khoảng từ 100 - 300 ml. Sau đó là cảm giác mắc tiểu, thường xảy ra khi dung tích bọng đái khoảng 350 - 400 ml.

Những bất thường về cảm giác mắc tiểu bao gồm giảm hoặc không có cảm giác đổ đầy hoặc cảm giác mắc tiểu. Khó chịu hoặc mắc tiểu gấp khi dung tích còn ít là điển hình của tình trạng viêm chẳng hạn như nhiễm trùng đường tiểu dưới, viêm bọng đái do xạ trị, viêm bọng đái kẽ .

 

Do tính chất vật lý đặc biệt của thành bọng đái mà trong giai đoạn chứa đựng, dung tích bọng đái có thể gia tăng rất nhiều nhưng áp lực bên trong bọng đái tăng rất ít. Vì thế, bình thường thì biểu đồ áp lực bọng đái trong giai đoạn này gần như nằm ngang. Người ta dùng khái niệm độ dãn nở bọng đái (compliance) (DV/DP trong giai đoạn chứa đựng) để đánh giá đặc điểm này của bọng đái.

Tăng độ dãn nở bọng đái có thể gặp trong ứ đọng nước tiểu mạn tính đo bất kỳ nguyên nhân nào.

Giảm độ dãn nở bọng đái có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm viêm bọng đái mạn tính, viêm bọng đái do xạ trị, viêm bọng đái kẽ, carcinoma bọng đái .

Co bóp cơ chóp bọng đái thể hiện bởi sự gia tăng áp lực chậm và ổn định trên đường biểu diễn đến 60 - 120 cm H₂O. Ở người bình thường, giai đoạn này được báo trước bởi cảm giác mắc tiểu, tuy nhiên nếu muốn thì có thể kềm hãm sự co bóp này.

Tăng hoạt cơ chóp - do nguyên nhân thần kinh hoặc không - biểu hiện bởi dung tích bọng đái thể hiện trên áp lực đồ dưới 200 ml và điều quan trọng hơn là không có khả năng ức chế sự co bóp cơ chóp. Người ta thường dùng từ tăng phản xạ cơ chóp (detrusor hyperreflexia) cho những trường hợp do nguyên nhân thần kinh, và từ bất ổn định cơ chóp (detrusor instability) để chỉnhững trường hợp không do nguyên nhân thần kinh hay không rõ nguyên nhân.

Không co bóp cơ chóp - không thấy sự co bóp cơ chóp khi đo áp lực bọng đái. Lưu ý rằng do sự ức chế tâm lý trong lúc đo mà khoảng 10% đàn ông và 50% phụ nữ vốn đi tiểu bình thường lại không thể biểu hiện co bóp cơ chóp trên áp lực đồ bọng đái. Người ta dùng từ bất phản xạ cơ chóp (detrusor areflexia) cho những trường hợp do nguyên nhân thần kinh, còn không co bóp cơ chóp (detrusor acontractile) cho những trường hợp khác.

Suy yếu co bóp cơ chóp - biểu hiện bởi những co bóp yếu và ngắn, thường gặp ở người già thuộc cả hai phái, có lẽ do sự thay thế cơ trơn bọng đái bằng thành phần collagen.

 

Ðây là phép đo duy nhất không xâm nhập (noninvasive) trong các phép đo NÐH. Cách đo lại rất khá đơn giản: chỉ cần bệnh nhân đi tiểu một lượng nước tiểu thích hợp vào phễu hứng của máy đo vốn được gắn kết với một máy biến năng, rồi trọng lượng của nước tiểu sẽ được chuyển thành dung tích và ghi lại thành biểu đồ với tốc độ ml/giây. Phép đo niệu dòng là thông dụng nhất trong các phép đo NÐH, có thể dùng như là một xét nghiệm tầm soát về chức năng đường tiểu dưới, nhanh chóng và rẻ tiền.

 

Tốc độ dòng tiểu là kết quả sau cùng của hoạt động đi tiểu, do đó chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như sự co bóp cơ chóp bọng đái, sự dãn lỏng của cơ thắt niệu đạo và sự thông suốt của niệu đạo. Do bị tác động bởi nhiều biến số như thế nên một số tác giả khuyên rằng không nên dùng phép đo niệu dòng như là một xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên nếu phối hợp niệu dòng đồ với việc đo lượng tiểu tồn lưu, ta có thể ước đoán về tính hiệu quả của hoạt động đi tiểu.

Hình dạng của niệu dòng đồ có thể cung cấp những thông tin hữu ích, chẳng hạn đường biểu diễn không không đều đặn có thể do sức rặn của bụng hoặc bất đồng vận bọng đái-cơ thắt.

Ðiều quan trọng nhất khi đánh giá tốc độ dòng tiểu bình thường là xác định dung tích đi tiểu. Ða số các tác giả khuyên nên có một lượng tiểu trên 150 ml thì xét nghiệm mới có giá trị, tốt nhất là trong khoảng 200 - 400 ml.

Siroky và Krane đưa ra các trị số bình thường của tốc độ dòng tiểu tối đa - Q max (dòng đỉnh) tùy theo tuổi và phái:

 

 

 

Thực ra, chỉ riêng phép đo niệu dòng thì không đủ để cung cấp thông tin chính xác về dạng thức của rối loạn đi tiểu. Nhiều khi ta không thấy sự khác biệt của niệu dòng đồ giữa bế tắc dòng ra và suy co bóp cơ chóp. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Abrams và Griffiths (1979) trên các bệnh nhân nam: khi Q max < 10 ml/s thì 88% được chứng minh là có bế tắc dòng ra.

 

Người ta dán các bản điện cực lên vùng tầng sinh môn hoặc cắm những điện cực vào nhóm cơ vùng đáy chậu để ghi nhận khả năng hoạt động của cơ thắt vân niệu đạo. Riêng điện cơ đồ có thể cho những thông tin hữu ích về hoạt động cơ thắt trơn, nhưng nếu phối hợp đồng thời với phép đo áp lực bọng đái thì sẽ rất có giá trị.

 

Ở người bình thường, điện cơ đồ cho thấy không có tình trạng mất kiểm soát thần kinh, phản xạ thiêng bình thường, và bệnh nhân có thể tư co thắt các cơ vùng tầng sinh môn theo ý muốn. Trong giai đoạn đổ đầy của bọng đái, áp lực trong bọng đái sẽ tăng dần lên, và người ta cũng ghi nhận sự tăng dần của hoạt động điện-cơ của cơ thắt vân niệu đạo nhằm tránh xảy ra sự són tiểu trong pha chứa đựng. Trong giai đoạn tống thoát, cơ chóp bọng đái co bóp, đồng thời có sự giảm đi và rồi ngưng hẳn hoạt động điện-cơ của cơ thắt vân niệu đạo trong suốt quá trình đi tiểu.

Nếu trong lúc cơ chóp bọng đái đang co bóp mà các cơ vùng tầng sinh môn không dãn ra thì gọi là bất đồng vận bọng đái-cơ thắt (vesicosphinter dyssynergia). Phép đo điện cơ là phương tiện tốt nhất để xác định tình trạng này.

 

2.4. PHÉP ÐO ÁP LỰC NIỆU ÐẠO (urethral profilometry) :

 

Phương pháp thường được áp dụng là đo áp lực cắt dọc niệu đạo theo cách của Wickham. Một ống thông nhỏ có lỗ bên sẽ được đưa trước tiên vào bọng đái. Truyền vào bọng đái một lượng nước với dung tích khoảng dung tích chứa đựng tối đa. Khi bắt đầu đo, nước sẽ được truyền qua ống thông với tốc độ 2 ml/s, sau đó rút ống ra từ từ với tốc độ hằng định 0,5 hoặc 1 ml/s. Áp lực của niệu đạo sẽ khác nhau tùy theo vị trí của niệu đạo, và sẽ được ghi nhận lại bằng các giá trị thay đổi trên biểu đồ ghi nhận được khi rút thông niệu đạo.

 

 Hai trị số cơ bản thường được ghi nhận là áp lực đỉnh của niệu đạo? (maximal urethral pressure) và chiều dài chức năng của niệu đạo (functional urethra length).

 

 

Phái	Tuổi	P max	L chức năng
Nam	< 50 > 50	65 - 105 65 - 105	3,5 - 4,5 4,0 - 5,5
Nữ	< 50 > 50	60 - 90 50 - 80	2,0 - 3,5 2,0 - 3,5

Trên đây chúng tôi đã giới thiệu từng phép đo NÐH cơ bản. Hiện nay, với sự trợ giúp của những dụng cụ tối tân hơn, người ta có thể phối hợp những phép đo trên hoặc phối hợp giữa NÐH với kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhằm giúp cho các nhà Niệu khoa có thể có được những nhận định tinh tế và toàn diện hơn về chức năng của đường tiểu dưới.

3.1. ÐO ÁP LỰC CƠ CHÓP BỌNG ÐÁI: Phép đo áp lực bọng đái cổ điển chỉ cho phép đánh giá áp lực bên trong bọng đái (P ves). Áp lực này bị ảnh hưởng bởi áp lực ổ bụng (P abd), chẳng hạn trên một bọng đái bị liệt nhũn (flaccid), nếu bệnh nhân rặn mạnh với sự trợ giúp của các cơ bụng hoặc cơ hoành thì ta sẽ ghi nhận sự gia tăng áp lực trên biểu đồ áp lực bọng đái, mặc dù không hề có sự co bóp bọng đái. Ðể khắc phục tình trạng này, người ta đặt một ống thông trong lòng trực tràng để ghi nhận áp lực ổ bụng trong cùng thời gian đo áp lực bọng đái. Máy đo sẽ tự động tính toán áp lực của cơ chóp bọng đái theo công thức:

Kết quả đo sẽ ghi nhận cùng lúc đường biểu diễn của 3 biểu đồ áp lực, trong đó áp lực cơ chóp sẽ thể hiện trung thực tình trạng co bóp của bọng đái.

Ở mục 1.3, chúng ta đã thấy sự kết hợp giữa áp lực đồ bọng đái và điện cơ đồ. Nếu phối hợp thêm với niệu dòng đồ và thực hiện các phép đo trong cả thời gian đổ đầy lẫn thời gian rặn tiểu sẽ cho phép đánh gía một cách toàn diện về phương diện động học cả chức băng chứa đựng lẫn chức năng tống thoát của đường tiểu dưới.

 

3.3. PHỐI HỢP PHÉP ÐO ÁP LỰC BỌNG ÐÁI VÀ QUAN SÁT BỌNG ÐÁI CẢN QUANG DƯỚI MÀN HUỲNH QUANG NHẰM ÐÁNH GIÁ ÁP LỰC LÚC SÓN TIỂU (leak point pressure):

Ðo áp lực lúc són tiểu là một phép đo có giá trị nhằm đánh giá có hay không tình trạng suy cơ thắt niệu đạo. Ðiều này được thực hiện bằng cách bơm từ từ vào bọng đái dung dịch có pha thuốc cản quang cho đến khoảng 200 ml. Phép đo áp lực bọng đái cũng được tiến hành đồng thời. Sau đó cho bệnh nhân ho hoặc dùng thủ thuật Valsava nhằm làm tăng áp lực bọng đái, rồi ghi nhận áp lực thấp nhất có thể gây ra són tiểu. Nếu áp lực són tiểu < 60 cm H2O thì có thể xem là niệu đạo bất toàn. Thực ra trong phép đo này, ta có thể xem trực tiếp sự són tiểu qua miệng niệu đạo mà không cần dùng tới thuốc cản quang và màn huỳnh quang. Tuy nhiên nếu quan sát hình ảnh cản quang thì sẽ rõ ràng và chính xác hơn.

Hình ảnh dưới đây ghi nhận sự phối hợp giữa nhiều phép đo NÐH với phép quay phim dưới màn huỳnh quang. Hình ảnh của các biểu đồ NÐH và hình ảnh video của đường tiểu dưới cùng được ghi nhận trên màn hình trong suốt giai đoạn đổ đầy rồi giai đoạn đi tiểu. Hiện nay, phép đo phối hợp này được xem là toàn diện nhất nhằm đánh giá chức năng của đường tiểu dưới.

 

 

 

Ðứng trước một trường hợp rối loạn chức năng đường tiểu dưới, thầy thuốc mà đặc biệt là một nhà Niệu khoa cần phải biết về nguồn gốc, mức độ, phân loại cũng như vị trí nào trong đường tiểu dưới chịu trách nhiệm cho tình trạng bệnh lý. Các phép đo niệu động học hiển nhiên là những khảo sát hết sức cần thiết nếu muốn có một chẩn đoán đầy đủ về bệnh lý rối loạn đi tiểu.

Ðiều đáng tiếc là trong gần 3 thập niên qua, do thiếu trang thiết bị nên ngành Niệu khoa ở Việt Nam hầu như bỏ trống lĩnh vực này, khiến cho việc chẩn đoán rối loạn chức năng đường tiểu dưới gặp rất nhiều khó khăn. Hiện nay, với sự xuất hiện trở các máy đo niệu động học ở bệnh viện Bình Dân và Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic, chúng tôi hy vọng sẽ giúp các thầy thuốc có được những dữ kiện hữu ích để góp phần điều trị thành công một mặt bệnh rất thường gặp trong Niệu khoa.

 

1.  Abrams PH, Griffiths DJ: The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol (1979) 51: 129-134

 2. Buzelin JM, Glemain P, Labat JJ, Le Normand L: Les methodes d'exploration fonctionnelle de la voi excretrice inferieure, dans: Physiologie et explorations fontionnelles de la voie excretrice urinaire, edit. par Synthelabo (1993): 60-92.

 3.  Siroky MB, Krane RJ: Neuro-Urology and urodynamic testing, in: Siroky MB, Edelstein RA, Krane RJ, eds. Manual of Urology - Diagnosis and Treatment, 2^nd edit., Lippincott Williams & Wilkins (1999): 294-306.

 4. Tanagho EA: Urodynamic studies, in: Tanagho EA, McAninch JK, eds, Smith's general urology, 15^th edit (2000): 516-537.

 5.  Wein AJ, Broderick GA: Voiding function and dysfunction, in: Hanno PM, Wein AJ, eds. Clinical Manual of Urology, 2^nd edit, McGrow-Hill (1994): 305-376.

 6.  Wein AJ: Neuromuscular dysfunction of lower urinary tract, in: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds., Campbell's Urology, 7^th edit, WB Saunder (1998): 953-1006.