Năm 1995, điều trị TKKS do gắng sức ở phụ nữ có thêm một phương pháp điều trị mới do GS U. Umsten ở Thụy điển đề xuất. Phương pháp này được gọi là TVT (Tension-free Vaginal Tape), tạm dịch là băng nâng đỡ âm đạo, nhưng thực chất giống như một băng treo niệu đạo -cổ bọng đái.

Do kỹ thuật thực hiện khá đơn giản nhưng kết quả điều trị hết sức khả quan, nên kể từ năm 1996, phương pháp TVT đã được thực hiện rộng rãi ở khắp châu Âu. Nước Pháp cũng nằm trong trào lưu này, mà tiên phong là các tác giả Jacquetin ở Clermont-Ferrant (1998) và Villet ở Paris (1998). Từ năm 2000, một số tác giả ở Bắc Mỹ cũng đã công bố những kinh nghiệm về việc áp dụng phương pháp này, như Moore và Klutke ở Mỹ (2000), Zilbert ở Canada (2001).

Một cơ chế quan trọng giúp tránh tình trạng són tiểu là lý thuyết "hamac" của Delancey (cấu trúc "võng" của các mô nâng đỡ tầng sinh môn). Dựa trên lý thuyết này, tác giả Umsten đã phát triển khái niệm nâng đỡ động (soutien dynamique) lên niệu đạo như là nguyên lý của phương pháp TVT. Có thể trình bày khái quát như sau:

Khi áp lực ổ bụng gia tăng, niệu đạo bị đè ép lên sàn chậu. Bệnh nhân sẽ không bị són tiểu nếu sàn chậu vững chắc (hình 1).

  

 

 

Ngược lại nếu sàn chậu bị nhão, áp lực ổ bụng gia tăng sẽ không đè ép thành niệu đạo một cách có hiệu quả, khiến cho xảy ra tình trạng TKKS (hình 2).

  

Làm vững chắc trở lại sàn chậu bằng cách đặt băng nâng đỡ sàn chậu TVT có thể giúp điều trị hiệu quả TKKS (hình 3).

 

3. Phương pháp thực hiện TVT:

3.1. Dụng cụ: Ðể thực hiện phương pháp TVT, cần phải có các dụng cụ cần thiết bao gồm: (a) một dải băng bằng chất liệu polypropylene dùng làm băng treo niệu đạo; (b) hai thông kim loại dẫn đường bằng thép không rỉ để đưa dải băng từ âm đạo lên thành bụng; và (c) một tay nắm có thể gắn với thông kim loại nhằm dễ thao tác (hình 4).

  

 

Vô cảm tại chỗ, vùng hay toàn diện. Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa. Bọng đái được làm xẹp bằng cách đặt thông tiểu.

Qua một đuòng rạch nhỏ lên thành truóc âm đạo, cách miệng niệu đạo khoảng 1cm , ta dùng thông kim loại để luồn dải băng propylene từ âm đạo ra phía sau xương mu, đi hai bên cạnh thành niệu đạo xuyên lên thành bụng trước. Làm như thế bên phải rồi bên trái. Chỉnh dải băng ở vị trí thích hợp nhằm treo niệu đạo lên thành bụng trước sao cho vừa đủ để không són tiểu (cho bệnh nhân ho mạnh hoặc đè ép lên hạ vị để đánh giá) nhưng không quá căng (cho nên có từ Tension-free). Sau đó cắt phần thừa của dải băng rồi khâu da và thành âm đạo (hình 5).

  

4. Kết quả thực hiện phương pháp TVT tại khoa Niệu, Viện-Trường Limoges (Pháp) niên khóa 2000-2001: Chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật TVT để điều trị cho 24 truòng hợp TKKS do gắng sức ở phụ nữ.

4.1. Tuổi trung bình: của các bệnh nhân là 60,5 (44 - 76).

4.2. Về chẩn đoán:

21/24 là TKKS do gắng sức thuần túy (pure), 3/24 là TKKS dạng hỗn hợp (mixte).

16/24 là TKKS đơn thuần (isolée), 8/24 là TKKS kết hợp (associée) với bất ổn định sàn chậu như sa bọng đái, sa trực tràng, sa tử cung....

Chẩn đoán TKKS dựa trên khám lâm sàng kết hợp với xét nghiệm niệu động học ghi nhận: 22/24 có tình trạng di động quá mức cổ bọng đái (hypermobilité du col), 11/24 có suy chức năng cơ vòng niệu đạo, như thế 9 t/h vừa có tăng động cổ bọng đái vừa có suy cơ vòng niệu đạo.

4.3. Tiền căn: 10 b/n đã thử tập vật lý trị liệu sàn chậu nhưng không thấy cải thiện. 11 b/n đã được can thiệp bởi một số phẫu thuật mà có thể ảnh hưởng đến sự ổn định sàn chậu (như phẫu thuật cắt bỏ tử cung, giúp sanh bằng forceps...). 1 b/n đã được phẫu thuật Goebell-Stoeckel để điều trị TKKS nhưng bị tái phát.

4.4. Can thiệp:22/24 được thực hiện kỹ thuật TVT đơn thuần, 2 t/h còn lại - 1 được phẫu thuật sửa sàn chậu trước nhằm điều trị sa bọng đái, 1 được kết hợp với phẫu thuật cắt tử cung qua ngả âm đạo nhằm điều trị sa tử cung.

4.5. Theo dõi hậu phẫu ngắn hạn:

Thời gian lưu thông niệu đạo trung bình là 2,4 ngày (min = 1 , max = 10). Lưu ý rằng 75% số b/n được rút thông tiểu sau trong 24-48 giờ sau mổ.

Thời gian nằm viện trung bình là 3,1 ngày (min = 1, max = 9). Lưu ý rằng 87,5% số bệnh nhân xuất biện trong 4 ngày sau mổ.

4.6. Theo dõi hậu phẫu dài hạn: Chúng tôi ghi nhận được 21/24 b/n tái khám, với thời gian theo dõi trung bình là 3 tháng (min = 1, max = 6).

14 b/n khỏi bệnh hoàn toàn, tức là hoàn toàn không còn tình trạng TKKS.

6 b/n có cải thiện rõ tình trạng TKKS, nghĩa là thỉnh thoảng có són tiểu khi bọng đái quá đầy, đôi khi có cảm giác tiểu gấp, có t/h luọng tiểu tồn lưu còn khá, nhưng những rối loạn này không trầm trọng.

 5.1. Kỹ thuật mổ TVT khá đơn giản:

Thực vậy, chỉ qua vài lần phụ mổ với các giáo sư bác sĩ Pháp tại Limoges, chúng tôi đã nắm bắt được các thao tác rồi được cho phép trực tiếp mổ và đã hoàn thành các ca mổ tương đối dễ dàng. Mỗi cuộc mổ chỉ kéo dài khoảng 15 - 20 phút.

Chúng tôi cho rằng các bác sĩ Niệu khoa ở nước ta có thể học tập phương pháp mổ này không mấy khó khăn. Chỉ có một điều băn khoăn là cần đặt mua dải băng polypropylene chuyên dụng cho phẫu thuật TVT, mà hiện chưa lưu hành ở Việt Nam.

Mặt khác, cần lưu ý rằng một tai biến nhỏ thường gặp trong khi phẫu thuật là thủng bọng đái lúc xuyên kim, nhưng dễ dàng phát hiện và sửa chữa bằng cách soi bọng đái kiểm tra ngay trong cuộc mổ và sau đó không có di chứng gì. Vì vậy, phẫu thuật chỉ nên tiến hành ở những cơ sở có máy soi bọng đái.

Số liệu của chúng tôi ghi nhận kết quả 20/24 (87,5%) khỏi hẳn hoặc cải thiện đáng kể tình trạng TKKS là một tỉ lệ khá cao. Lưu ý rằng tỉ lệ này thực ra là 20/21, vì 3 truòng hợp chưa trở lại tái khám, nghĩa là có thể còn tốt hơn.

Vì đây là loại phẫu thuật mới nên chúng tôi đã sưu tầm đuọc hầu như tất cả các báo cáo trong y văn cho đến nay, và ghi nhận tỉ lệ thành công của các tác giả khác từ khoảng 85 - 100%, như thế hầu hết các tác giả đều công nhận kết quả rất đáng khích lệ của phương pháp TVT trong điều trị TKKS.

TKKS do gắng sức đuọc chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng phối hợp với các xét nghiệm Niệu động học để loại trừ tình trạng bọng đái bất ổn định (vessie instable) và phát hiện tình trạng suy chức năng cơ vòng niệu đạo. Ngoài ra, chỉ định mổ cho TKKS do gắng sức chỉ đặt ra khi bệnh nhân đã được điều trị thử bằng tập luyện sàn chậu (réducation périnéale) một thời gian nhưng thất bại.

Như vậy, cần phải bổ túc các phương tiện xét nghiệm Niệu động học và các phương tiện vật lý trị liệu để có thể hoàn chỉnh việc chẩn đoán và điều trị nhóm bệnh TKKS nói chung cũng như thực hiện phẫu thuật TVT nói riêng.

TVT là một phương pháp điều trị TKKS do gắng sức ở phụ nữ khá đơn giản nhưng rất hiệu quả, hiện đang ra trào lưu ở rất nhiều quốc gia châu Âu và Bắc Mỹ. Khả năng trang bị các dụng cụ cần thiết cho chẩn đoán và điều trị TKKS bằng kỹ thuật TVT là có thể. Chúng tôi xin giới thiệu với các đồng nghiệp về phương pháp điều trị mới này và mong rằng sẽ sớm được triển khai ở bệnh viện Bình Dân.

 

1)    An N.V. - Application de la technique de TVT (Tension-free Vaginal Tape) pour le traitement de l?incontinence urinaire d'effort chez la femme, à propos de 24 cas traitès dans le service d'Urologie, CHU de Limoges (France) - Mémoire pour l'A.F.S.A. (2001).

 2)  Klutke J.J., Carlin B.I., Klutke C.G. - The tension-free vaginal tape procedure : correction of stress incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility, Urology (2000) 04, 55 (4): 512-514.

 3)   Umsten U.- A three year follow-up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence, Br J Obstet Gynecol  (4): 345-350.

 4)    Villet R., Fitremann C., Salet-Lizee D., et al - Un nouveau procédé de traitement de l'IUE: soutènement sous-urétral par une bandelette de Prolène sous anesthésie locale, Prog Urol (1998), 8: 1080-1082.