NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC VÙNG HÔNG LƯNG

 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng* , Ngô Thanh Mai *, Trần Thượng Phong **

* Bs Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân; ** Bs Nội trú Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân

 

Tóm lược:

 

Tác giả trình bày một trường hợp bướu tuyến thượng thận phải kích thước 40mm trên CT, phát hiện tình cờ, không chức năng trên một thanh niên được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng. Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái cổ điển. Bong bóng bóc tách vùng sau phúc mạc là một găng mổ, bơm Saline 400 ml. Số trocar sử dụng: 5, đặt theo đường nách . Thời gian mổ: 165 phút. Ước lượng máu mất: 40 ml. Hậu phẫu: Ðau sau mổ ít; Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 5 ngày; Có nhu động ruột trở lại: hậu phẫu 2; Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 4, nằm viện sau mổ: 6 ngày. Kết quả bệnh học bướu: bướu hạch thần kinh (ganglioneuroma). Kết quả của trường hợp này tương hợp với kết quả của các tác giả.

Chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm nhưng kinh nghiệm của các tác giả cho thấy nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng là an toàn hơn, ít xâm lấn hơn vì tránh kích thích phúc mạc và tổn thương tạng, ngày nay thích hợp cho bướu tuyến thượng thận một bên kích thước nhỏ-vừa phải.

 

 

RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY BY FLANK APPROACH: INITIAL CASE REPORT

 

Abstract:

 

We present one case of right adrenal tumor, size of 40 mm (CT scan), non-functional, incidentally discovered, in a young man , operated on by lateral (flank) retroperitoneal laparoscopy. Patient was on full left lateral decubitus position. Expanding balloon made by a surgical glove, inflated to 400 ml with Saline. Number of trocars used: 5 , distributed alongside the axilliary lines. Operating time: 165 minutes. Estimated blood loss: 40 ml. Post-op. period: Moderate post-op pain; Duration of analgesics administration: 5 days; Recovery of bowel movements: 2 days; Drain removal after 4 days; Post-op hospital stay: 6 days. Pathology of tumor: ganglioneuroma. These intial results - through this case- is the same as those of the authors. We are not really experienced but according to the authors, retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy on flank approach is safer, less invasive because it avoids peritoneal irritation and intestinal injury. It is currently selected for small-to-moderate size, unilateral adrenal tumors.

 

 

 

ÐẶT VẤN ÐỀ:

Phẫu thuật tuyến thượng thận là một phẫu thuật niệu khoa khó vì cơ quan này nằm sâu trong vùng sau phúc mạc ở trên thận sát với cơ hoành. Trong những năm qua tại Khoa-Bộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân phẫu thuật chủ yếu qua đường mổ ngỏ [11]. Từ năm 2001, Chuyên và cộng sự [12] bắt đầu thực hiện cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng qua phúc mạc với kết quả tốt.

Trong tiến trình phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng chúng tôi áp dụng song song nội soi ổ bụng qua phúc mạc và sau phúc mạc. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có những ưu điểm riêng, trong thời gian từ 8 / 2002 chúng tôi [10] đã xử lý những bệnh lý đường tiểu trên không quá khó như: lấy sạn bể thận, sạn niệu quản đoạn trên, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, cắt chóp nang thận, .. Mục tiêu xa hơn là cắt thận, cắt tuyến thượng thận. Bài này trình bày một trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận phải qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng vừa được thực hiện trong thời gian qua.

 

LỊCH SỬ: [9]

·        1 / 1992 Go và cộng sự lần đầu tiên thực hiện cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng trên bệnh nhân bướu tuyến (adenoma) tiết aldosterone. Suzuki và cộng sự thực hiện cùng loại phẫu thuật vào 2 / 1992 trên bệnh nhân pheochromocytoma.

·        Phẫu thuật này được Gagner và cộng sự báo cáo trên y văn lần đầu tiên năm 1992.

·        1992 sau khi Gaur giới thiệu kỹ thuật nội soi sau phúc mạc, cắt tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng được thực hiện trên bệnh nhân bướu nhỏ một bên từ 7 / 1994.

·        Từ 11 / 1996 đường bên qua phúc mạc được dùng cho bướu tuyến thượng thận tương đối lớn.

·        Nội soi sau phúc mạc cắt bướu tuyến thượng thận ngày nay đã trở thành rất thông dụng. Theo Hiệp hội Niệu khoa Pháp (AFU) trong 9 năm (1991-1999) trên 156 bệnh nhân được mổ cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng [1 ] thì đến 2/3 (105) là qua ngã sau phúc mạc, chỉ 1/ 3 (51) ngã xuyên phúc mạc.

 

TRÌNH BÀY BỆNH ÁN:

1. Bệnh nhân tên: Bùi Hiếu L. , nam, sinh năm 1978.

Số hồ sơ: 203/ 13177

Nghề: công nhân cơ khí

Ðịa chỉ: 107 C Lã Xuân Oai, Long Trường, Q.9 , thành phố Hồ Chí Minh.

Lý do vào viện: khám sức khỏe định kỳ siêu âm phát hiện tình cờ bướu tuyến thượng thận phải.

2. Lâm sàng: không có triệu chứng gì đặc hiệu.

3. Cận lâm sàng:

Siêu âm: hai thận bình thường, bướu tuyến thượng thận bên phải kích thước 303527 mm

Chụp thận cản quang đường tĩnh mạch (UIV): không phát hiện gì lạ.

CT scan thận: bướu tuyến thượng thận bên (P), 304040 mm, dạng đặc, không bắt thuốc cản quang.

Nước tiểu: 17-hydroxy steroids / nước tiểu 24h = 10,50 mg ( bình thường: 5 - 9 )

17-keto steroids / nước tiểu 24h = 14,95 mg ( bình thường: 9 - 16 )

Catecholamin / nước tiểu 24h = 100 mg ( bình thường: 100 50 )

Tổng phân tích nước tiểu: BC: (-); Protein (-); HC (); Ðường (-)

pH=6; SG=1,010; Nitrite (-)

 

 

 

4. Phẫu thuật: ngày 9 / 12 / 2003

Phương pháp phẫu thuật: nội soi hông lưng ngoài phúc mạc .

Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái tư thế mở thận lấy sạn cổ điển.

Bong bóng bóc tách vùng sau phúc mạc: làm bằng găng mổ, bơm Saline 400 ml

Số trocar sử dụng: 5 , đặt theo đường nách;

Áp lực bơm gaz CO_2: 14 mmHg

Thời gian mổ: 165 phút

Ước lượng máu mất: 40 ml

Hậu phẫu: Ðau sau mổ ít

Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 5 ngày

Có nhu động ruột trở lại: hậu phẫu 2

Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 4, nằm viện sau mổ: 6 ngày.

Kết quả bệnh học: bướu hạch thần kinh tuyến thượng thận (Ganglioneuroma). Vi thể: tế bào hạch giao cảm đa dạng, nhiều cực, bào tương lớn, chứa thể Nissl và tơ thần kinh, tế bào Schwann tăng sản, nhiều nguyên bào thần kinh, nguyên bào sợi kèm tế bào viêm.

 

BÀN LUẬN:

1. Chẩn đoán trước mổ và chỉ định phẫu thuật:

Trên cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), bướu có độ đậm đặc cao thường là carcinoma nhưng dấu hiệu này cũng không đặc hiệu [7]. Chúng tôi không có MRI.

Về chỉ định mổ, các tác giả thống nhất: bướu đặc ≥ 6 cm nên xem như là carcinoma cho đến khi được chứng minh ngược lại bằng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận . Theo Vaughan và Blumenfeld [7], bướu tuyến thượng thận 3- đến 6 cm, bướu đặc, không chức năng, phát hiện tình cờ là vùng tranh cãi giữa chỉ định theo dõi và phẫu thuật. Một số tác giả như Glazer [7] và cộng sự đề nghị phẫu thuật cho bướu đặc ≥ 3-4 cm; Prinz [7] lại nhấn mạnh phẫu thuật cho người trẻ có bướu.

Ðây là một trường hợp khối u tuyến thượng thận một bên phát hiện tình cờ, không triệu chứng (incidentally discovered adrenal mass, incidentaloma), không chức năng (non-functional), kích thước vừa phải (đường kính lớn nhất trên CT = 40 mm) , ở người trẻ nên chúng tôi quyết định can thiệp bằng nội soi, đường sau phúc mạc. Vì bướu nhỏ hơn 4-5 cm và không phải pheochromocytoma nên hoàn toàn thích hợp cho nội soi sau phúc mạc [9].

2. Kỹ thuật tạo đường vào và phân bố trocar:

Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng cổ điển, phẫu thuật viên chính đứng sau lưng, cột video ở phía bụng bệnh nhân. Ðây là tư thế hoàn toàn quen thuộc với phẫu thuật viên niệu.

Tách vùng sau phúc mạc dùng bong bóng bơm dung dịch Saline bằng một găng mổ của Gaur [8], phân bố các trocar theo đường nách của Abbou [2,3] mà chúng tôi đã có kinh nghiệm và thói quen trong loạt phẫu thuật sạn niệu quản và nang thận qua nội soi sau phúc mạc [10]. Trong phẫu thuật lớn như cắt thận, cắt tuyến thượng thận,.. chúng tôi thấy rằng dùng bong bóng tách vùng sau phúc mạc là bắt buộc vì cần phẫu trường rộng. Về số trocar, vì đây là phẫu thuật phải bóc tách sâu đến sát vòm hoành và đại động mạch nên phải dùng số trocar tối đa là 5 với trocar cho ống soi nằm trên đường nách giữa ngay trên mào chậu. Dụng cụ phẫu tích có thể được luân chuyển giữa các trocar đường nách sau dưới và đường nách trước trên.

 

Kỹ thuật 5 trocar theo đường nách	Phẫu thuật hoàn thành

 

3. Kỹ thuật bóc tách tuyến thượng thận:

Abbou [4,5] chủ trương vào tìm tĩnh mạch thượng thận và xử lý nó trước khi bóc tách tuyến. Cụ thể bên phải sẽ bóc tách dọc tĩnh mạch chủ dưới, đến cuống thận sẽ bóc tách tiếp lên trên 5 cm sẽ thấy tĩnh mạch thượng thận. Suzuki [9] lại chủ trương xẻ vào cân Gerota trước, bóc tách nguyên khối tuyến thượng thận và cực trên thận, tách giữa tuyến thượng thận và thận, xử lý tĩnh mạch thượng thận sau cùng. Trong trường hợp này chúng tôi thử tách dọc tĩnh mạch chủ dưới trước để tìm cuống thận, nhưng tách lên trên cuống thận tìm tĩnh mạch thượng thận quá sâu nên chúng tôi chuyển qua tách quanh tuyến trước, cuối cùng cũng tìm thấy tĩnh mạch thượng thận khá nhỏ. Trường hợp này là một bướu không chức năng nên không thật cần thiết phải khống chế cuống trước. Ði vào tĩnh mạch chủ dưới bóc tách tĩnh mạch thượng thận trước có nguy cơ chảy máu nhưng nếu thực hiện được thì phần còn lại của phẫu thuật sẽ rất nhanh chóng. Hơn nữa, đó là kỹ thuật căn bản để tiến đến cắt thận tận gốc ngã sau phúc mạc.

 

Khống chế TM thượng thận trước (Ảnh: Abbou [4 ] )	Bóc tách nguyên khối cực trên thận-thượng thận trước

 

4. Các thông số của cuộc mổ:

Trong nhóm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: [5, 9 ]

Tác giả	Số BN	Thời gian PT (phút)	Máu mất (ml)	Nằm viện (ngày)	Chuyển mổ hở (%)
Mandressi et al., 1995	7	170	100	4,8	1 (14)
Takeda et al ., 1997	11	248	151	-	1
Heintz et al., 1996	18	180	170	5	3 (16)
Suzuki et al., 2001	30	178,4	64,5	-	-
Abbou , 1999	44	98	75	4,7	0
BN này	1	165	40	6	-

 

So với nhóm phẫu thuật nội soi qua phúc mạc: [ 5, 9,12 ]

 

Tác giả	Số BN	Thời gian PT (phút)	Máu mất (ml)	Nằm viện (ngày)	Chuyển mổ hở (%)
Suzuki et al., 2001	30	142,2	58	-	-
Takeda et al ., 1997	27	231,8	155	-	(6)
Guazzoni et al., 1996	20	170	100	3,4	0
Brunt et al., 1996	24	183	104	3,2	0
Chuyên et al., 2003	18	134	-	4,5	33,33
BN này	1	165	40	6	-

 

Bệnh học bướu tuyến thượng thận phải: bướu hạch thần kinh (Ganglioneuroma)

 

 

KẾT LUẬN:

Qua trường hợp trên, chúng tôi thấy rằng cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng là phẫu thuật khả thi, an toàn, kết quả tương hợp với kết quả của các tác giả, mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân trong điều kiện thực tế của chúng tôi.

Chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm nhưng kinh nghiệm của các tác giả cho thấy nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng là an toàn hơn, ít xâm lấn hơn vì tránh kích thích phúc mạc và tổn thương tạng, thích hợp cho bướu tuyến thượng thận một bên kích thước nhỏ-vừa phải.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

 

 

1. Abbou C.C., Antiphon P., Hoznek A.: Rapport sur lactivité de laparoscopie à lA.F.U. La laparoscopie en urologie. Progrès en urologie. Rapport du Congrès 1999 de lA.F.U. Volume 9, Numéro 5, Novembre 1999. pp 845-47.

2. Abbou C.C., Doublet J.D., Gaston R., Guilloneau B.: Les espaces de la chirurgie laparoscopique. La laparoscopie en urologie. Progrès en urologie. Rapport du Congrès 1999 de lA.F.U. Volume 9, No 5, Novembre 1999. pp 867-71.

3. Abbou C.C.: Installation du patient, instruments, voies dabord. Laparoscopie. Chirurgie urologique. Masson - Didactik édition multimedia, Novembre 2001. Production Principes Actifs.

4. Abbou C.C.: Surrénalectomie droite. Laparoscopie. Chirurgie urologique. Masson - Didactik édition multimedia, Novembre 2001. Production Principes Actifs.

5. Abbou C.C., Doublet J. D., Gaston R., Guillonneau . B.: Surrenalectomie . Haut appareil urinaire. Progrès en urologie. Rapport du Congrès 1999 de lA.F.U. Volume 9, Numéro 5, Novembre 1999. pp

6. Blake D. Hamilton: Laparoscopic adrenalectomy: transperitoneal and retroperitoneal approaches. Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery. W.B. Saunders company, 2000, pp191-208.

7. Darracott Vaughan E., Jon D. Blumenfeld: The adrenals . Campbells Urology , 7^th Ed. Vol.3, W.B. Saunders company, 1998, pp 2915-2972.

8. Gaur D.D.: Retroperitoneoscopy. Urologic laparoscopic surgery. McGraw-Hill Companies, Inc,1996, pp 175-86.

9. Kazuo Suzuki: Laparoscopic adrenalectomy: retroperitoneal approach. Advanced urologic laparoscopy. The Urologic clinics of North America, Vol.28, No 1, Feb. 2001, pp 85-95.

10. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Hiệp, Phạm Phú Phát, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Ngọc Tiến, Ðào Quang Oánh, Nguyễn Tế Kha, Nguyễn Hoàng Ðức: Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc ngã hông lưng trong mổ cắt chóp nang thận và sạn niệu quản đoạn trên. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Số đặc biệt Hội nghị Khoa học Kỹ thuật bệnh viện Bình Dân. Phụ bản của Tập 8* Số 1* 2004, trang 247-58.

11. Vũ Ðức Hợp, Vũ Lê Chuyên: Một số nhận xét về điều trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện Bình Dân từ 1992-1999 . tạp chí Y học Việt Nam số 4-5-6 / 2001. Chuyên đề Tiết niệu - Thận học, trang 193-195.

12. Vũ Lê Chuyên, Lê Văn Nghĩa, Vũ Văn Ty, Phạm Phú Phát: Cắt bỏ bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng trong hai năm 2001-2002. Y học thành phố Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của số 1* 2003, trang 7-11.