NỘI SOI SAU PHÚC MẠC NGÃ HÔNG LƯNG TRONG MỔ SẠN NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN: KINH NGHIỆM  BAN ĐẦU QUA 36 TRƯỜNG HỢP

 

Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng **, Nguyễn Văn Hiệp *, Nguyễn Văn Ân **,

Phạm Phú Phát ***, Đào Quang Oánh ** Nguyễn Bá Minh Nhật****

* Bác sĩ Nguyên Phó Giám Đốc bệnh viện Bình Dân , ** Bác sĩ khoa Niệu B ,
*** Bác sĩ khoa Niệu A , **** Bác sĩ Phòng NCKH bệnh viện Bình Dân

Tóm lược:

 

Mục tiêu: Niệu khoa có đặc thù là phẫu thuật đại đa số ở vùng sau phúc mạc nên việc phát triển phẫu thuật nội soi vùng sau phúc mạc là hướng đi thích hợp và nhiều triển vọng. Khoa-Bộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân đã phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng từ đầu năm 2001 và nội soi sau phúc mạc từ tháng 8 / 2002. Bài viết này tổng kết 36 trường hợp đầu tiên mổ sạn niệu quản đoạn trên qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng.

Tư liệu và phương pháp nghiên cứu:  36 bệnh nhân sạn niệu quản đoạn trên có chỉ định can thiệp được áp dụng kỹ thuật này đầu tiên từ 3/2003 đến cuối 8/2003. Vào vùng sau phúc mạc vùng hông lưng sau khi bơm túi nước tách vùng hông lưng và bơm hơi CO₂ để tạo khoảng trống làm việc, đặt 3 hoặc 4 trocar với trocar cho ống kính nội soi nằm phía trên mào chậu và trên đường nách giữa, 2 trocar làm việc trên đường nách sau. Đánh giá kết quả ngay trong thời gian nằm viện hậu phẫu.

Kết quả: Ba mươi sáu bệnh nhân có tuổi trung bình 46,6, với 17 nam và 19 nữ, mổ lấy ra 21 sạn bên phải và16 sạn bên trái với 37 sạn / 36 bệnh nhân. Vị trí sạn: khúc nối bể thận-niệu quản: 7 ; mỏm ngang LIII: 10; mỏm ngang LIV: 5; giữa L _III-LIV: 12; giữa LIV-LV: 2. Kích thước sạn trung bình là 16,56 mm. Phim hệ niệu có cản quang có 3 thận ứ nước độ I, 27 thận ứ nước độ II, 3 thận ứ nước độ III, 3 trường hợp không rõ; 20 trường hợp chức năng thận tốt, 11 chức năng trung bình và 5 chức năng thận xấu. Hai trường hợp đầu có đặt thông niệu quản trước mổ. Thể tích túi nước bơm: 387ml; dùng 3 trocar trong 28 trường hợp, dùng 4 trocar trong 8 trường hợp. Cắt xẻ niệu quản bằng dao lạnh nội soi tự chế, chỉ 2 trường hợp xẻ bằng dao nóng, khâu lại niệu quản từ 1-3 mũi. Ba trường hợp có đặt lưu thông niệu quản khi mổ. Thời gian mổ trung bình:105,4 phút. Bệnh nhân có nhu động ruột lại sau 1,78 ngày; thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 4,4 ngày; rút ống dẫn lưu sau 5,2 ngày; nằm viện sau mổ: 5,47 ngày. Có 4 / 36 trường hợp (11,1%) chuyển mổ hở trong đó một do làm thủng phúc mạc tìm không thấy niệu quản, một do chảy máu do tổn thương tĩnh mạch sinh dục, một do tăng cao thán khí (CO₂) trong máu, một do bệnh nhân mập.Tai biến khi mổ: 2 trường hợp tăng thán khí trong máu lúc mổ trong đó 1 phải chuyển mổ hở, 1 trường hợp chảy máu do tổn thương tĩnh mạch sinh dục phải chuyển mổ hở. Thời kỳ hậu phẫu có 5/ 32 trường hợp (15,6%) phải đặt thông JJ niệu quản, đặt sau mổ 6,8 ngày vì xì nước tiểu nhiều. Biến chứng khác: 1 tràn khí dưới da bụng, 1 nhiễm trùng vết đặt trocar.

Kết luận: kết quả trên là khích lệ với tỉ lệ thành công là 88,9% ( 32/ 36 ), tỉ lệ chuyển mổ hở:11,1% ( 4 / 36 ), biến chứng sau mổ ít. Phẫu thuật cắt mở niệu quản đoạn trên lấy sỏi là tương đối dễ thực hiện và hiện nay đã thành thường quy, thường chỉ định cho sạn niệu quản đoạn trên lớn, dính chặt, sạn tiên lượng khó khi nội soi niệu quản. Hiện nay chúng tôi đã thực hiện được tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, hẹp niệu quản đoạn trên, và bước đầu tiến đến cắt thận, cắt tuyến thượng thận.

 

 

LAPAROSCOPIC  RETROPERITONEOSCOPY  FOR  UPPER  URETEROLITHOTOMY:  INITIAL  EXPERIENCE  IN  36  CASES

 

 

 Abstract:

 

 

Objectives: Minimally-invasive endoscopic procedure is the current trend in surgery. Urology has the characteristic of  operations mainly in the retroperitoneum, hence, retroperitoneoscopy is the appropriate and promising approach. At the Department of Urology of Binh Dan hospital, we have developed laparoscopy since the beginning of year 2001 and  laparoscopic retroperitoneoscopy since August 2002. This paper is to summarize the operations for upper ureterolithotomy using the flank retroperitoneoscopic approach.

Materials and method: 36 patients with upper ureteral calculi not responding to medical treament initially operated on from March 2003 till the end of August 2003. We applied the same technique of entering the retroperitoneum in the flank region by using an expanding balloon and insufflation of carbon dioxide to create a working space. We used 3 to 4 trocars with the trocar for laparoscope placed over the iliac crest, in the mid-axillary line, 2 working trocars in the posterior axillary line. Assessment of outcome performed right in the post-op period.

Results: Thrity six patients with upper ureteral stones have the average age of 46.6, with 17 males and 19 females, 21 ureteral stones removed on the right-hand side and 16 ureteral stones on the left-hand side with 37 stones for 36 patients. Stone sites: 7 UPJ stones, 10 LIII stones, 5 LIV stones, 12 L _III-IV stones, and 2 LIV_-V stone. Mean stone size: 16.56mm. IVU revealed 3 mild hydronephrosis, 27 moderate hydronephrosis, 3 severe hydronephrosis, 3 of unknown; 20 cases with good renal function, 11 with fair renal function, and 5 with poor renal function. In 2 initial cases was a ureteral catheter placed pre-operatively. Mean balloon inflation: 387ml. Three trocars were used in 28 cases, and 4 trocars in 8 cases. We performed ureterolithotomy using a home-made endo-cold knife, in only 2 cases did we use a hot one. We put one to three stitches for ureteral repair. In 3 cases did we place an indwelling ureteral catheter. Mean operation time: 105.4 minutes. Post-op bowel movements in 1.78 days; post-op analgesic administration time: 4.4 days; removal of drain in 5.2 days; post-op hospital stay: 5.47 days. In 4 / 36 cases ( 11.1%) did we resort to lumbotomy in which one was caused by peritoneal penetration and ureter not found, one severe haemorrhage because of gonadal vein injury, one severe intraoperative hypercarbia, and one because of obesity. Intra-operative incidence: two intraoperative hypercarbia of which one lead to lumbotomy, one haemorrhage by gonadal vein injury leading to lumbotomy. In post-op period, 5 / 32 cases (15.6%) needed placement of a ureteral stent at 6.8 days because of urine leakage. Other complications comprise: one subcutaneous emphysema, one infection at the trocar site,

Conclusions: these results are encouraging in terms of good success rate: 88.9% ( 32 / 36 cases ), acceptable lumbotomy rate: 11.1% ( 4 / 36 cases), complications in post-op period were quite few. Upper ureterolithotomy are easy-to-do procedures, it has become routine and currently indicated for big, chronically impacted stones, difficult stones for ureteroscopy. By this  approach, we can now perform dismembered pyeloplasty, repair of upper ureteral strictures, and initiate simple nephrectomy, adrenalectomy.

 

 

I.   ĐẶT VẤN ĐỀ:

      Phẫu thuật nội soi ổ bụng có hai ngã vào: ngã xuyên phúc mạc và ngã sau phúc mạc. Phẫu thuật niệu khoa có đặc điểm là can thiệp chủ yếu ở vùng sau phúc mạc nên việc áp dụng phẫu thuật nội soi qua ngã sau phúc mạc ngoài những ưu điểm tránh tiếp xúc trực tiếp với các cơ quan trong ổ bụng nó còn là đường vào trực tiếp và quen thuộc đối với các bác sĩ niệu khoa. Tại Khoa-Bộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân đã bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng từ đầu năm 2001 [9] bằng ngã qua phúc mạc trong phẫu thuật bướu tuyến thượng thận, nang thận, dãn tĩnh mạch tinh, sỏi niệu quản…..với kết quả khích lệ. Từ tháng 8/2002 chúng tôi bắt đầu thực hiện nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng để cắt chóp nang thận [22], từ 3/2003 bắt đầu mở niệu quản đoạn trên lấy sạn. Bài viết này tổng kết 36 trường hợp cắt mởû niệu quản đoạn trên lấy sạn qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng thực hiện từ  3/2003 đến cuối 8/2003.

 

II. TỔNG QUAN:

 

     Lịch sử:    [14, 20]

     Năm 1969, Bartel thực hiện lần đầu tiên thực hiện nội soi sau phúc mạc với máy nội soi trung thất. Năm 1974, Sommerkamp sinh thiết thận bằng kỹ thuật nửa mở (semi open) dùng máy soi hông lưng (lumboscope). Whickham (1979) lần đầu tiên bơm hơi vùng sau phúc mạc để cắt mở niệu quản lấy sạn qua nội soi sau phúc mạc với một máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Kaplan và cộng sự (1979) nội soi sau phúc mạc ở chó dùng khí nitrous oxide. Wickham và Miller báo cáo nội soi sau phúc mạc ở tử thi bơm khí CO_{2 .}

     Hald và Ramussen (1980) thực hiện nội soi vùng chậu sau phúc mạc trong những trường hợp ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến. Mazeman (1986) và Wurtz (1985) báo cáo kinh nghiệm nạo hạch chậu -bịt ngã sau phúc mạc.

     Eshghi và cộng sự (1985) dùng máy soi ổ bụng để theo dõi một trường hợp lấy sạn thận san hô qua da trên một trường hợp thận lạc chỗ ở vùng chậu. Weinberg và Smith (1988) cắt thận qua nội soi qua da ở heo bằng cách hút chủ mô thận qua đường mở thận ra da với một máy hút siêu âm nội soi (CUSA) sau khi lấp mạch động mạch và tĩnh mạch thận. Meretyk và cộng sự (1992) báo cáo một trường hợp gắp vật lạ ở vùng sau phúc mạc qua một đường hầm qua da. Mặc dù Clayman và cộng sự thực hiện cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong buổi đầu nhưng sau đó họ lại ủng hộ ngã qua phúc mạc. Việc Gaur (1992) [11] mô tả kỹ thuật nội soi sau phúc mạc với một bong bóng để làm nở rộng khoảng sau phúc mạc  đã mở ra chân trời mới trong nội soi ổ bụng trong niệu khoa.

     Tại Việt Nam: Lê Đình Khánh [19] báo cáo 7 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản vào tháng 3/ 2002, sau đó Đoàn Trí Dũng [10] báo cáo 14 trường hợp vào 3/ 2003.

 

Chỉ định nội soi sau phúc mạc trong cắt mở lấy sạn (lithotomy):

     Có thể mở thận lấy sạn, mở bể thận, mở niệu quản  lấy sạn nếu không có điều kiện tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản tán sạn, hay lấy sỏi qua da hay khi các biện pháp trên thất bại. Chỉ định thường là sạn lớn và cứng ở bể thận ngoại xoang, sạn dính kẹt (chronically impacted) ở niệu quản đoạn trên, sạn niệu quản và có hẹp niệu quản, sạn trong túi ngách đài thận, hay trong đài thận giãn với chủ mô thận bên trên giãn mỏng  [13,14,15]. Gaur [15] cho rằng sạn niệu quản càng khó điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể hay nội soi niệu quản thì càng dễ với nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng.

 

III.   TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN: 

 

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:

    Bệnh nhân sạn niệu quản lưng từ vùng khúc nối bể thận-niệu quản (bể thận ngoài xoang) đến trên mào chậu, thường là sạn niệu quản lưng dính kẹt (impacted) không đáp ứng điều trị nội và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL). Những bệnh nhân đã có mổ trước ở vùng hông lưng bên có sạn bị loại trừ.

 

2.  Phương pháp thực hiện:

2.1. Xét nghiệm tiền phẫu: không quên cấy nước tiểu trước mổ.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng và chụp thận cản quang đường tĩnh mạch (UIV). Trên UIV, những trường hợp thận ứ nước độ 3 hoặc ứ nước mà thận giãn lớn hoặc chức năng thận trên UIV kém không bị loại trừ. 

2.3. Không cần đặt thông mũi-dạ dày và thông tiểu ngay trước mổ .

2.4. Đặt thông niệu quản trước mổ: chúng tôi không chủ trương đặt thông niệu quản (dưới sạn) trước mổ hệ thống tuy trong hai ca đầu chưa có kinh nghiệm chúng tôi có làm.

2.5. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng:

2.5.1.  Vô cảm: gây mê nội khí quản.

2.5.2.  Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm nghiêng cổ điển với một gối được nâng cao ở eo lưng, bàn mổ được gấp khoảng 10-15^o ở ngang mức háng. Bệnh nhân được cố định bởi 3 vùng tựa: vùng tựa ở xương mu, ở lưng, và ở mông.

2.5.3.  Cách bóc tách vùng sau phúc mạc và đặt trocar:

    Bóc tách vùng sau phúc mạc: rạch da ngay dưới đầu xương sườn 12 trên đường nách sau, dài  1,5-2 cm, tách cân cơ lưng (có thể cắt cơ bằng dao điện - mini lumbotomy), dùng ngón tay bóc tách khoang hông lưng trước. Sau đó dùng bong bóng bơm nước theo kiểu của Gaur [12,13,14,15] đặt vào khoang cạnh thận sau.    Bong bóng được làm bằng một găng mổ hoặc ngón tay găng cột vào một ống thông Nelaton, bơm 400-500 ml Saline để bóc tách. Chúng tôi không có loại trocar bong bóng kiểu “PDB balloon, Origin® Medsystems” [8]. Sau khi xì nước và lấy bong bóng ra đặt ngay trocar đầu tiên ( Storz 10-mm hay  trocar Versaport ® 5-12 mm, không đặt nòng) vào đường rạch da đầu tiên này, khâu bít kín đường rạch da quanh trocar, dùng chỉ vicryl 1-0. Chúng tôi không có loại trocar “kín hơi” kiểu Origin® Medsystems. Nối trocar này với đường dây hơi CO₂ để bơm hơi sau phúc mạc đến 14 -15 mm Hg. Đặt ống soi vào trocar này, dùng đầu ống soi này, dưới quan sát trực tiếp qua màn hình, để đẩy tiếp những vùng mỡ cạnh thận để làm rộng thêm khoang làm việc. Sau đó sẽ đặt tiếp các trocar khác dưới quan sát trực tiếp dưới màn hình.

2.5.4. Vị trí đặt trocar và dụng cụ: cách phân bố các trocar theo Abbou [2, 3]: hai trocar làm việc ở đường nách sau cho người mổ chính (mà một là trocar đầu tiên), thường là  trocar 10-mm và 5-mm hoặc hai trocar 10-mm, qua đó người mổ sử dụng kéo điện và kềm phẫu tích; một trocar 10-mm ngay trên mào chậu trên đường nách giữa, đặt ống soi ở trocar này ; hai trocar dành cho người phụ đặt ở đường nách trước, thường dùng trocar 5-mm. Tối đa là 5 trocar nhưng trong sạn niệu quản chúng tôi chỉ cần 3-4 trocar với 2 trocar trên đường nách trước là tùy chọn. Cách phân bố vị trí trocar như vậy là hợp lý, dễ thao tác, dễ phối hợp giữa các thành viên kíp mổ hơn là cách đặt trocar có ống soi nằm giữa thẳng hàng với hai trocar làm việc trên đường mổ thận như của Gaur [12,13]  hay hình tam giác của Ballanger [4, 5].

 

 

 

    

    Phẫu thuật viên chính đứng ngay sau lưng bệnh nhân, người phụ một đứng đối diện, và người dụng cụ viên (giữ camera) đứng phía mông bệnh nhân cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn hình video đặt đối diện phẫu thuật viên,về phía đầu bệnh nhân. (Ảnh: Abbou  [3]).

2.5.5. Cách đi vào hố thận và tìm niệu quản-thận: đầu tiên bám theo cơ thăn phía sau, đi theo cơ thăn về phía trong đến tối đa, vuông góc với trục của trocar dưới sườn của phẫu thuật viên. Dùng một “hand-like retractor” để đẩy vén phúc mạc và Gerota. Khi mặt trước cơ thăn không thể đi xa hơn nữa sẽ xẻ cân phủ cơ thăn để vào khoang thắt lưng và tìm thấy các mốc giải phẫu: tĩnh mạch sinh dục, niệu quản, tĩnh mạch chủ dưới, cuống thận.

2.5.6. Bóc tách niệu quản quanh chỗ sạn nằm, xẻ niệu quản gắp sạn: xẻ niệu quản bằng dao lạnh. “Retractable endoknife” của chúng tôi là một dụng cụ tự chế: dùng lưỡi dao mổ số 11, mũi nhọn, tra vào cán dao nội soi lồng trong một thanh sắt rỗng có nắp kín hơi ở đầu, đưa qua trocar 10-mm và xẻ niệu quản sau khi dùng một kẹp endo-Babcock kẹp niệu quản ngay trên chỗ sạn nằm. Nạy sạn ra, gắp sạn ra ngoài bằng kềm nội soi qua trocar 10-mm. Kiểm tra sự thông thương của niệu quản bên dưới bằng cách luồn một thông thở oxy số 8 vào miệng xẻ niệu quản, bơm nước muối sinh lý vào ống thông. Khâu lại niệu quản bằng chỉ vicryl 4-0, mũi rời (1-3 mũi), cột nơ trong cơ thể. Vì có khâu niệu quản nên chúng tôi chủ trương không đặt thông nòng niệu quản hệ thống hóa. Lau hay hút sạch vùng mổ và dẫn lưu khoang thắt lưng bằng ống thông thở oxy số 12 đặt qua trocar 5-mm phía mào chậu. Đóng các lỗ trocar với khâu cân cơ ở lỗ trocar 10-mm.

 

 

2.6. Theo dõi hậu phẫu: bệnh nhân nằm viện đến khi ống dẫn lưu khô hẳn để rút ống trươc khi cho xuất viện. Ghi nhận ngày bệnh nhân có lại nhu động ruột, mức độ đau và thời gian dùng thuốc giảm đau, ngày rút thông dẫn lưu (cũng là ngày xuất viện).

 

IV. KẾT QUẢ:

Trong thời gian từ 3/ 2003 đến hết 8 / 2003:  có 36 bệnh nhân với 37 viên sạn.

1.  Bệnh nhân:

1.1. Tuổi:  từ  20 – 70 tuổi.    Trung bình:  46,6 tuổi.

1.2. Giới:        Nam:   17              Nữ:      19                           

1.3. Địa dư:   TPHCM:                          12                  Các tỉnh miền Đông:      12     

                        Các tỉnh miền Tây:        10                  Các tỉnh miền Trung:  2    

1.4. ASA:       I : 17                                II :  18                                III :  1                               

2.  Sỏi:

2.1. Vị trí:           Sỏi bên trái:     16                              Sỏi bên phải:    20                                                                                  

                            Sỏi khúc nối:     7                               Sỏi L3 (mỏm ngang):  10                                                  

                            Sỏi L3 – L4:     12                              Sỏi L4 (mỏm ngang):  5

                            Sỏi L4 – L5:      2 

2.2.  Kích thước (mm):      Từ:  8 – 30 ,      Trung bình:  16,6

2.3.  Số lượng: 37 sạn/ 36 bệnh nhân,1 bệnh nhân có 2 viên sạn niệu quản lưng(P).

2.4.  Độ ứ nước của thận và niệu quản (UIV)  :    

        Độ I :  3                  Độ II: 27                 Độ III:  3                   Không rõ:  3

2.5.  Chức năng thận (UIV):      Tốt:  20              Trung bình:  11               Xấu:  5   

3.  Cấy nước tiểu trước mổ:     Thực hiện:   15 / 36  trường hợp 

                                                      Dương tính:  3 / 15  trường hợp     

4.  Phẫu thuật mở niệu quản lấy sạn:

4.1.  Đặt thông niệu quản trước mổ:  chỉ 2 trường hợp đầu tiên.

4.2.  Bơm túi nước tách vùng sau phúc mạc: từ  300 - 600 ml,  trung bình: 387 ml

        8 trường hợp sau cùng không cần dùng túi nước.

4.3.  Số trocar sử dụng:     3 trocar:   28                      4 trocar:  8

4.4.  Chủ yếu dùng dao lạnh cắt xẻ niệu quản (30 / 32), chỉ có 2 trường hợp dùng dao điện.

4.5. Số mũi khâu niệu quản:

       0 mũi:1 / 32 ;         1 mũi: 9 / 32 ;          2 mũi: 17 / 32 ;            3 mũi: 5 / 32

4.6. Thời gian mổ (phút):   từ  60 – 200 ,    trung bình:  105,4 phút

4.7. Đặt lưu thông niệu quản khi mổ:   3 / 32 trường hợp

4.8. Chuyển mổ hở:  4 / 36 trường hợp:

  1 trường hợp bóc tách ra phía trước nhiều quá, rách tĩnh mạch sinh dục gây chảy máu.

  1 trường hợp làm lủng phúc mạc, bơm hơi CO₂ không tốt, tìm không ra niệu quản.

  1 trường hợp rối loạn nhịp tim trong khi mổ có lẽ do tăng khí CO₂  trong máu.

  1 trường hợp bệnh nhân mập, tìm niệu quản kéo dài, sạn nằm một phần nội xoang.

4.9.  Tai biến trong khi mổ:

4.9.1.  Vỡ  bong bóng bơm nước:  2 ( 1 trường hợp vẫn tiếp tục mổ nội soi; 1 trường hợp sau đó phải chuyển mổ hở vì thủng phúc mạc lỗ lớn mà không phải do vỡ bong bóng ).

4.9.2.  Thủng phúc mạc:  2 ( 1 trường hợp thủng lớn không bơm hơi được, chuyển mổ hở ).

4.9.3. Tăng khí CO₂ máu nặng khi mổ: 2 ,  ( 1 trường hợp có rối loạn nhịp tim phải chuyển mổ hở).

4.9.4.  Chảy máu do phạm tĩnh mạch sinh dục, phải chuyển mổ hở:  1

4.9.5. Mổ kéo dài trên 3 giờ: 1 trường hợp mô quanh niệu quản viêm dày tìm niệu quản rất khó khăn ; 1 trường hợp bệnh nhân mập, mỡ quanh thận nhiều, sạn tương đối nhỏ .

5.  Hậu phẫu:

5.1. Đau sau mổ:   Nhiều:  2 / 32                Trung bình:  24 / 32                 Ít:  6 / 32

5.2. Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày): từ  2 – 8  , trung bình:  4,4

5.3. Nhu động ruột trở lại (ngày):  từ  1 - 3 ,  trung bình:  1,78

5.4. Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ   2 – 17 , trung bình:   5,2

5.5. Thời gian nằm viện sau mổ (ngày):  từ  2 – 17 ngày,  trung bình:  5,5

6. Biến chứng sau mổ:

    Tràn khí dưới da bụng :   1

    Nhiễm trùng chỗ đặt trocar :  1

    Xì dò nước tiểu lâu phải đặt thông niệu quản:  4  (1 trường hợp nghi có sỏi thận rớt xuống), ngày hậu phẫu phải đặt thông niệu quản trung bình:  6,8.

 

V. BÀN LUẬN:

1. Đường tiếp cận sau phúc mạc ngã hông lưng:

    Chúng tôi chọn đường tiếp cận sau phúc mạc bằng cách đặt túi nước bóc tách ngoài cân Zuckerkandle theo kiểu của Abbou [2, 3] nhưng lượng nước bơm ít hơn vì chúng tôi sợ vỡ túi nước. Theo cách này thì sau khi đặt trocar thứ ba và bắt đầu phẫu thuật sẽ phải cắt xẻ cân này để vào lớp mỡ quanh thận, tìm cơ thăn và lấy cơ này làm mốc căn bản để tìm niệu quản nằm sát ngay phía trước. Gaur [14,15] chủ trương đặt túi nước ở dưới cân Zuckerkandle và vào thẳng vùng quanh thận-niệu quản. Chúng tôi không chủ trương bơm không khí vì sợ biến chứng tắc mạch do khí nếu bị vỡ bong bóng.

    Trong những ca sau này chúng tôi không cần dùng túi nước nữa: sau khi tách vùng sau phúc mạc bằng ngón tay sẽ đặt trocar 10-mm và bơm hơi CO₂  ngay, soi vùng sau phúc mạc, dùng ngay đầu ống soi để tiếp tục đẩy mỡ cạnh thận ra khỏi thành bụng để làm rộng khoang làm việc và đặt tiếp các trocar còn lại. Kết quả như dùng túi nước nhưng tiết kiệm được nhiều thời gian. Trocar 10-mm đặt đầu tiên nếu dùng loại Versaport ® 5-12 mm sẽ giúp tiết kiệm thêm thời gian mổ vì đây sẽ là một trocar làm việc.

2. Cách đặt trocar và vị trí các thành viên kíp mổ:

    Chúng tôi làm như Abbou  [2, 3]: dụng cụ viên đứng cùng bên với phẫu thuật viên chính để giữ ống soi và đứng hẳn về phía chân bệnh nhân, phẫu thuật viên sẽ sử dụng hai trocar của mình một cách thuận lợi thoải mái (không choàng tay dụng cụ viên). Có thể hoán vị ống soi lên trocar 10-mm đặt đầu tiên và phẫu thuật viên phẫu tích qua 2 trocar còn lại.

3.  Cắt mở niệu quản lấy sạn:

    Chúng tôi chủ trương xẻ niệu quản bằng dao lạnh để tránh biến chứng hẹp niệu quản khi dùng dao điện. Dao “endoknife” tự chế của chúng tôi bảo đảm an toàn, có kết quả tốt.

    Chúng tôi không chủ trương đặt thông niệu quản hệ thống hóa trước mổ như  Dũng [10] vì thấy không cần thiết (trừ hai ca đầu). Khâu niệu quản sẽ dùng chỉ vicryl 4-0, mũi rời, cột nơ trong cơ thể thấy không tốn thời gian nhiều. Thì khâu niệu quản quyết định việc xì dò nước tiểu sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ vì chúng tôi cho rút ống dẫn lưu mới cho bệnh nhân xuất viện. Nếu nước tiểu đục lúc mổ hoặc có xì dò nước tiểu sau mổ cũng không gây nhiều lo lắng vì ở vùng sau phúc mạc. Những ca sau này vì thành thục hơn nên không có xì dò nước tiểu nữa và bệnh nhân xuất viện sau mổ 2-3 ngày.

    Những ca sau của loạt này thời gian mổ thường khoảng hơn 60 phút. Các yếu tố làm cuộc mổ kéo dài: chưa có kinh nghiệm, bệnh nhân béo phì (mỡ quanh thận nhiều), viêm dính quanh niệu quản và vùng hông lưng (sạn kẹt niệu quản lâu ngày), sạn nằm cao gần bể thận. Các yếu tố giúp làm giảm thời gian mổ: kinh nghiệm và sự thuần thục, không dùng túi nước, niệu quản còn mềm mại, sạn nằm thấp, dùng trocar Versaport® 5-12mm.

    Coi chừng các yếu tố dễ dẫn đến chuyển mổ hở: làm lủng phúc mạc lỗ lớn không bơm hơi được vùng sau phúc mạc mà hơi thoát vào ổ bụng gây tác dụng ngược, phạm mạch máu sinh dục gây chảy máu, viêm dính quanh niệu quản nhiều tìm niệu quản khó khăn, vỡ bong bóng bơm nước gây thấm nước mô và chói quang trường.

 

Kết quả phẫu thuật sạn niệu quản lưng qua nội soi hông lưng

 

Tác giả	Số BN	Bong bóng tách, vị trí	Số trocar/ kiểu đặt	Dao xẻ niệu quản	Thông nòng	Khâu niệu quản	Thời gian mổ	Rút ống dẫn lưu	Nằm viện sau mổ	Đổi mổ hở
Gaur, 1996  [15]	21	Túi nước, 750ml, dưới Gerota	3, thẳng hàng đường mởthận	Dao lạnh endo- knife	Không	Không / clip trên khâu vắt	60 phút	10 ngày	1 ngày	3 / 21
Ballanger, 1999  [5]	-	Túi nước, 600ml, ngoài Gerota	3, tam giác	Dao lạnh endo- knife	Có, đặt trước mổ	Vicryl, mũi rời	-	-	-	-
Khánh, 2001 [19]	7	Bao cao su,khí trời, 800- 1000ml	3-4, thẳng hàng đường mởthận	Dao điện (móc câu)	Không	Vicryl 4-0, mũi rời	140 phút	2 ngày	4 ngày	-
Dũng, 2002  [10]	14	Bao cao su,khí trời, 800ml, ngoài Gerota	3-4, tam giác	-	Có, đặt trước mổ	Vicryl 4-0, mũi rời	121 phút	2 ngày	5,26 ngày	-
Loạt này, 2003	36	Túi nước, 387ml, ngoài Gerota/ Không	3-4, theo đường nách	Dao lạnh (dao mổ 11)	3 / 32, đặt trong mổ	Vicryl 4-0, mũi rời	105,4 phút	5,2 ngày	5,5 ngày	4 / 36

 

 

VI.  KẾT LUẬN:

      Áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng cho phẫu thuật cắt mở niệu quản đoạn trên lấy sạn của chúng tôi đã đạt kết quả khích lệ và hiện đã thành thường quy với thời gian mổ dưới 60 phút. Nó đã giúp mở ra triển vọng đẩy mạnh kỹ thuật này cho các phẫu thuật niệu khoa khác.

     Các ưu điểm tự thân của phương pháp nội soi sau phúc mạc cũng cần nhắc lại ở đây: hợp sinh lý hơn vì can thiệp chủ yếu ở vùng sau phúc mạc, trường mổ quen thuộc với phẫu thuật viên niệu, tránh các biến chứng tạng của nội soi qua phúc mạc, nước tiểu đục và xì dò nước tiểu không đáng quan ngại. Hiện chúng tôi bước đầu đã thực hiện được các phẫu thuật phức tạp hơn: cắt thận, tuyến thượng thận, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản,….

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

 

 

1. Abbou C.C., Antiphon P., Hoznek A.: Rapport sur l’activité de laparoscopie à l’A.F.U.    La laparoscopie en urologie. Progrès en Urologie. Rapport du Congrès 1999 de l’A.F.U. Volume 9, No 5, Novembre 1999. pp 845-47.

2. Abbou C.C., Doublet J.D., Gaston R., Guilloneau B.: Les espaces de la chirurgie laparoscopique. La laparoscopie en urologie. Progrès en Urologie. Rapport du Congrès 1999 de l’A.F.U. Volume 9, No 5, Novembre 1999. pp 867-71.

3. Abbou C.C.: Installation du patient, instruments, voies d’abord. Laparoscopie. Chirurgie Urologique. Masson - Didactik édition multimedia, Novembre 2001. Production Principes Actifs.

4. Ballanger Ph., Chemasle C., Renger B.: Néphrectomie gauche par lomboscopie. Département de Communication audiovisuelle. Université de Bordeaux II, 1995.

5. Ballanger Ph.: Urétérotomie pour lithiase sous lomboscopie. Département de Communication audiovisuelle. Université V. Segalen Bordeaux II, 1999.

6. Barreto H., Doublet J.D., Peraldi M.N., Gategno B., Thibauld Ph. Chirurgie rénale par lomboscopie: expérience initiale. Prog. Urol, 1995, 5,  384-389.

7. Capelouto C.C., Moore Silverman S.G., Kavoussi L.R.: Retro-peritoneoscopy: anatomical rationale for direct retroperitoneal access. J Urol 1994;152:2008.

8. Chin A. K. and  Moll F. H.: Balloon-assisted extra-peritoneal sursergy. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 104-118.

9. Vũ Lê Chuyên và cộng sự: Một số phẫu thuật niệu khoa qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân trong hai năm 2001-2002. Y học TPHCM, tập 7, phụ bản của số 1, 2003, trường Đại học Y dược TPHCM, tr. 21-26.

10. Đoàn Trí Dũng: Một số nhận xét về phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi qua ngã nội soi sau phúc mạc. Y học TPHCM, tập 7, phụ bản của số 1, 2003, trường Đại học Y dược TP HCM, tr. 12-15.

11. Gaur D. D.: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J. Urol., 148: 1137,1992.

12. Gaur D. D.: Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: Our experience in 12 patients. J. Endourol 1993; 7:501.

13. Gaur D.D., Agarwal D.K., Purohit K. C.: Retroperitoneal  laparoscopic ureterolithotomy and renal biopsy. J Urol 1992; 2:149.

14. Gaur D. D.: Retroperitoneoscopy. Urologic laparoscopic surgery. McGraw-Hill companies, Inc,1996, pp 175-86.

15. Gaur D. D.: Retroperitoneoscopy and ureteric surgery. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 52-65.

16. Gaur D. D.: Retroperitoneoscopy and nephrectomy. Retroperitoneoscopy. Isis Medical  Media, pp 37-51.

17. Gill I. S., Grune M. T., Munch L. C.: Access technique for retroperitoneoscopy. J Urol., 156: 1120,1996.

18. Himpens J. M.: Video endoscopy of the retroperitoneum. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 16-23.23.

19. Lê Đình Khánh, Phạm Như Hiệp, Dương Đăng Hỷ: Phẫu thuật nội soi ổ bụng qua đường sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản tại bệnh viện trung ương Huế. Y học TPHCM, phụ bản của tập 6 , số 2, 2002, trường Đại học Y dược TPHCM, tr. 329-332.

20. Puttick M., Nduka C. C., and Darzi A. W.: Retroperitoneoscopy: history and background. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media. PP 1-8.

21. Rassweiler J. J., Seemann O., Frede T., Henkel T. O., Alken P.: Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J. Urol. 1998; 160:1265.

22. Nguyễn Ngọc Tiến, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Hiệp: Bước đầu áp dụng kỹ thuật cắt nang thận qua nội soi hông lưng ( Kystectomie rénale par lomboscopie). Y học TPHCM, tập 7, phụ bản của số 1, 2003, trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr. 27-31. 

23. Wurtz A.: L’endoscopie de l’espace rétropéritonéal: Techniques, résultats et indications actuelles. Ann Chir 43:475,1985.