TOTAL PERINEAL PROSTATECTOMY: THE FIRST ONE CASE EXPERIENCE

 

I.ĐẶT VẤN ĐỀ:
Mục đích: Đánh giá khả năng thực hiện phương pháp mổ cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngả tầng sinh môn qua trường hợp đầu tiên.

 

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ:
Hồi cứu trường hợp thực hiện phẫu thuật đầu tiên về những khó khăn trong phẫu thuật, những lợi ích và nhược điểm của phương pháp.

 

HỌ TÊN BỆNH NHÂN:    NGUYỄN MINH .V   Sinh năm: 1952 Nam

ĐỊA CHỈ:885/3Q Nguyễn Duy Trinh, phường Bình Trị Đông, quận 2, TPHCM

NGÀY VÀO VIỆN: 9h15 12/6/2009

SỐ HỒ SƠ: 209/10218

LÝ DO VÀO VIỆN: Khám sức khoẻ định kỳ phát hiện K TLT

BỆNH SỬ: Bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ phát hiện PSA máu tăng, được sinh thiết TLT chuyển BVBD điều trị

SIÊU ÂM: phì đại TLT

 

PSA máu:        Free PSA         4.67 (ng/ml)

                        F.PSA/T.PSA 10%                 (F.PSA/T.PSA >20%)

                        PSA                 46.755 H         (<4ng/ml)

X Quang phổi: BT

 

 

 

ECG: Block nhánh P không hoàn toàn.

Giải phẫu bệnh: Carcinome tuyến, Gleason 7(3+4) cuả tuyến tiền liệt (Prostatic   Carcinoma)

 

MRI: TLT kích thước 45×33×25mm (ngang-cao-trước sau)

-TLT có vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp có tín hiệu cao không đồng nhất trên T2WI. Vùng ngoại vi 2 bên có nhiều tổn thương giảm trên T2WI. Bờ TLT đều.

            -Hình ảnh túi tinh hai bên bình thường.

            -Không thấy hạch vùng chậu hai bên.

            -Không thấy tín hiệu xương trong vùng khảo sát.

            KL: K.TLT chưa xâm lấn vỏ bao.                        
 

 

Xạ hình xương bình thường.

Chẩn đoán: K tiền liệt tuyến T2NXMX

TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

Ngày phẫu thuật: 22/6/09

Phương pháp mổ: cắt tiền liệt tuyến toàn phần qua ngã tầng sinh môn

Thời gian mổ: từ 9h15 đến 12h

PP vô cảm: mê NKQ

PTV: TS.Vinh, BS.Kiệt, BS.Hảo

Gây mê: BS.Dũng, Trinh

Lược trình PT: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đầu thấp, đặt thông niệu đạo.

Rạch da vùng tầng sinh môn hình vòng cung nối liền 2 ụ ngồi, bóc tách cơ hành hang, bộ lộ niệu đạo, cắt nút thớ trung tâm, tách dọc niệu đạo vào TLT, khâu cột và cắt hai dây chằng mu-TLT và TM lưng dương vật. Bóc tách trọn TLT-túi tinh, khâu hẹp cổ bọng đái vicryl 4-0. Khâu nối trở lại niệu đạo vào cổ bọng đái với 6 mũi monoryl 3.0. Khâu phục hồi nút thớ trung tâm và các cơ.

Dẫn lưu vùng tiểu khung với 2 penrose

Khâu da.

Lượng máu mất: không đáng kể.

Diễn tiến sau mổ:

Rút penrose ngày thứ 2, rút thông tiểu xuất viện ngày thứ 7.

 

IV.BÀN LUẬN:
          Phẫu thuật cắt TLT toàn phần qua tầng sinh môn đã được Buchler giới thiệu từ năm 1869, Young thực hiện năm 1903 tại Mỹ^1,3 , nhưng do hạn chế cơ bản cuả phẫu thuật là không nạo hạch, đánh giá giai đoạn tiến triển cuả bướu trước mổ. Nhưng từ năm 1990 được nhiều tác giả chọn lựa do nhiều lí do^1,3: với sự phát triển cuả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh học và khảo sát PSA máu giúp chẩn đoán KTLT giai đoạn sớm (PSA < 15ng/ml, Gleason <7, MRI nội trực tràng bướu còn khu trú…)³. Ngoài ra nhu cầu về chất lượng chất lượng cuộc sống được đặt ra như là một bức thiết cuả cuộc sống, thí dụ như phải giữ được chức năng cương và phải kiểm soát được hoạt động đi tiểu, giảm đáng kể lượng máu mất, thời gian nằm viện ngắn, giảm giá thành điều trị, … thì phẫu thuật này được áp dụng rộng rãi trở lại^1,3.

1. Các đường tiếp cận tuyến tiền tiền liệt trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua tầng sinh môn

-Ba kỹ thuật cơ bản là tiếp cận TLT là ngoài cơ thắt (Young), dưới cơ thắt (Belt) và xuyên cơ thắt (Hudson). Cả  ba  kỹ thuật đều có thể bảo tồn được thần kinh cương (nerve-sparing technique ,Weldon và Tavel)^1,2,3,4. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật Young để tiếp cận tiền liệt tuyến.

2. L‎‎‎í do chọn đường mổ tầng sinh môn ở bệnh nhân này:

- Bệnh nhân còn rất trẻ nên yêu cầu có phương pháp điều trị ít ảnh hưởng đến cuộc sống.

- Tuy PSA cao nhưng các xét nghiệm đều cho thấy ung thư còn khu trú và hơn nưã ở Việt nam chủ quan chúng tôi nhận thấy trị số PSA có vẻ cao hơn ở các bệnh nhân ngoại quốc và chúng tôi đã giải thích về các bất lợi cuả phương pháp mổ này và đã được sự đồng ‎tình‎ cuả bệnh nhân.

- Siêu âm cho thấy khối lượng tuyến tiền liệt không lớn lắm

3. Kết quả cuả cuộc mổ:

- Về hậu phẫu gần: bệnh nhân không thấy đau, nước tiểu trong, dẫn lưu ra rất ít dịch, có gaz ở ngày hậu phẫu thứ nhất,sau khi rút thông bệnh nhân tự tiểu được và hoàn toàn kiểm soát cả về đêm. Các tác giả khác ghi nhận có thể xảy ra biến chứng gần như: viêm mô tế bào vùng tần sinh môn, dò nước tiểu hay dịch bạch huyết kéo dài, phù nề sinh dục…, một số biến chứng toàn thân như: thuyên tắc phổi, thuyên tắt tĩnh mạch sâu, viêm tụy hoại tử, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ ¹…

- Về mặt thẩm mỹ: bệnh nhân bị phù ở bìu hơi lâu (hơn 10 ngày) nhưng bù lại sẹo mổ ở vùng kín nên hoàn toàn toàn đáp ứng về mặt thẩm mỹ

4. Về những khó khăn trong cuộc mổ: vì không có dụng cụ thích hợp nên phẫu trường rất sâu và hẹp nhất là khi tuyến tiền liệt quá to, các mốc giải phẫu khó xác định nên đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải quen thuộc về giải phẫu học ở vùng tầng sinh môn nhưng có lợi điểm là cầm máu tĩnh mạch lưng dương vật vốn dĩ rất khó trong mổ ngả bụng lại dễ trong phẫu thuật ngã tầng sinh môn và thì khâu nối niệu đạo cổ bàng quang có thể thực hiện với 5- 6 muĩ nên giúp hạn chế xì dò trong hậu phẫu

 

Trong trường hợp có chỉ định đúng như bướu chắc chắn còn khu trú và tuyến tiền liệt không quá to, cột sống và khớp háng bệnh nhân còn tốt thì phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc có thể thực hiện được với những lợi ích như cải thiện chất lượng cuộc sống về mặt kiểm soát nước tiểu, bảo tồn chức năng cương tốt hơn, mất máu ít,  ít đau trong hậu phẫu và có tính thẩm mỹ cao.

 

            

Tư thế bệnh nhân, tư thế phụ khoa, mông cao.	Rạch da hình vòng cung
Rạch qua mô dưới da và cắt rời nút thớ trung tâm tầng sinh môn.	Bóc tách cân Denovilliers vào mặt sau TLT
Cắt rời cổ bàng quang và TLT, sau đó bóc tách lấy toàn bộ túi tinh và TLT	Khâu nối cổ bàng quang và niệu đạo sau.

         

  TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.^. Eric A.Klein, MD (2004). Management of Prostate Cancer, second edition, chapter 13, pp 263-293. Humana Press, Totowa, New Jersey.

2.. Frank Hinman, JR (1998). Atlas of Urology Surgery, second edition, section 11. pp 446-464.      W.B Saunders Company, California.

3.Glenn’s (2004). Urologic Surgery, 6th edition, chapter 33, pp 270-277. Lippincott Williams & Wilkins, Virginia.    

4.^. Rudolf Holhenfellner (2005). Advanced Urologic Surgery, , Third dition, chapter 27, pp 142-155. Blackwell Publishing Ltd, Massachusets.     

 

 

 

 

---